Publiciteit – Nieuwe ziekenhuisdienst, nieuw diagnose- of behandelingsapparaat

Een provinciale raad vraagt welke houding hij dient aan te nemen wat betreft het verschijnen van persartikels naar aanleiding van de inhuldiging van een nieuwe ziekenhuisdienst of de ingebruikname van een nieuw diagnose- of behandelingsapparaat. Soms lijken deze meer op een promotiecampagne voor een ziekenhuis, een dienst of een arts-specialist dan op echte wetenschappelijke informatie aan het grote publiek.
Moeten hier grenzen worden opgelegd ? Dienen dergelijke publicaties aanvaard te worden voor ziekenhuisartsen ? Dienen de artikelen van de Code van geneeskundige plichtenleer inzake publiciteit en reclame anders geïnterpreteerd te worden naargelang het gaat om ziekenhuisartsen of niet-ziekenhuisartsen ?

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergaderingen van 22 april 2006 en 24 juni 2006 heeft de Nationale Raad de vraag besproken in verband met de publiciteit die gemaakt wordt in de pers naar aanleiding van de inhuldiging hetzij van een nieuwe ziekenhuisdienst, hetzij van een diagnose- of behandelingsapparaat en dit soms met vermelding van de naam van de arts of artsen verantwoordelijk voor deze nieuwe ontwikkelingen. Deze publicaties worden door sommigen aangevoeld als een overschrijding van de noodzakelijke informatie aan het publiek.

De Nationale Raad is er zich van bewust dat dergelijke feiten storend kunnen zijn voor artsen die niet op dezelfde wijze handelen. De provinciale raden beschikken over de mogelijkheden en middelen om misbruik van publiciteit te vermijden. Hun optreden kan steunen op drie pijlers : de wetgeving omtrent publiciteit, de Code van geneeskundige plichtenleer en een beroep doen op de hoofdgeneesheer van het ziekenhuis.

De wetgeving betreffende de publiciteit

De wet van 2 augustus 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije beroepen, definieert in zijn artikel 2, 4°, de publiciteit als volgt : “iedere vorm van mededeling bij de uitoefening van een vrij beroep die rechtstreeks of onrechtstreeks tot doel heeft de afzet van goederen of diensten te bevorderen, met inbegrip van onroerende goederen, van rechten en verplichtingen en met uitsluiting van de door de wet voorgeschreven mededelingen.”

De publiciteit wordt dus wel degelijk gedefinieerd door het nagestreefde doel en niet door haar vorm. Het is niet omdat een mededeling de vorm aanneemt van een persartikel dat het niet over publiciteit gaat. Weliswaar is zo’n artikel a priori niet onwettig noch in strijd met de geneeskundige plichtenleer. Het is aan de provinciale raad na te gaan wat de bedoeling was van de auteurs.

De Code van geneeskundige plichtenleer

De artikelen 12 tot 17 van de Code zijn duidelijk. Artikel 13 stelt onder meer dat de verstrekte informatie waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk dient te zijn, dat zij in geen geval misleidend noch vergelijkend mag zijn en dat ronseling van patiënten niet is toegelaten. Op basis hiervan kan beoordeeld worden of een publiciteit al dan niet in overeenstemming is met de deontologische voorschriften.

De hoofdgeneesheer en de medische raad

In zijn advies van 17 januari 2004, gewijzigd op 1 oktober 2005 (Tijdschrift nr. 110, december 2005, p. 2) betreffende internetsites herinnerde de Nationale Raad eraan dat elke site die informatie over een of meerdere artsen bevat, aangegeven dient te worden ongeacht of hij uitgebaat wordt door artsen in hun naam of in naam van een niet-arts, een vereniging of een instelling. Indien het gaat over een site die betrekking heeft op een zorginstelling dient de aangifte te gebeuren door de hoofdgeneesheer. Deze laatste is in de regel verantwoordelijk voor de inhoud van de verspreide berichten.

In dezelfde geest meent de Nationale Raad dat hetzelfde geldt voor publiciteit die georganiseerd wordt door de persdiensten van het ziekenhuis. Door zijn positie is de hoofdgeneesheer verplicht zich te verzetten tegen elke publiciteit die strijdig is met de bepalingen van de Codeartikelen, ongeacht of ze uitgaat van een ziekenhuisarts, een dienst of het beheer van de instelling.

Bovendien is de Nationale Raad van oordeel dat elke arts, eventueel bij monde van de medische raad, de plicht heeft ongepaste publiciteit aan de kaak te stellen. In zo’n geval dient hij een beroep te doen op de hoofdgeneesheer.

Het komt aan de provinciale raden toe na te gaan of de publiciteit in overeenstemming is met de regels van de geneeskundige plichtenleer en in voorkomend geval de gepaste tuchtmaatregelen te nemen.

Deze regels zijn van toepassing zowel op intra- als extramurale artsen.

Overmaken van associatiecontracten

Een provinciale raad vraagt het advies van de Nationale Raad omtrent het overmaken van associatiecontracten tussen geneesheren aan de directie van een ziekenhuis. In zijn schrijven zegt de provinciale raad noch in de Code van geneeskundige plichtenleer noch in de adviezen van de Nationale Raad een antwoord te vinden.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad is van mening dat de gestelde vraag niet van deontologische maar van juridische aard is. Artikel 130 van de gecoördineerde wet van 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen bepaalt dat in elk ziekenhuis een algemene regeling dient vastgelegd te worden betreffende “de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de geneesheer, de organisatie– en de werkvoorwaarden met inbegrip van de financiële werkvoorwaarden”. Deze algemene regeling komt in de regel tot stand in overleg tussen beheerder en Medische Raad zoals bepaald in de artikelen 125 tot en met 130 van de geciteerde wet op de ziekenhuizen. In de algemene regeling kan worden bepaald dat associatiecontracten aan de beheerder of aan de directie van het ziekenhuis dienen te worden meegedeeld en zelfs dienen te worden goedgekeurd door bv. de Medische Raad en/of de beheerder. De Nationale Raad is van mening dat associatiecontracten niet op vraag van de directie dienen te worden overgemaakt indien dit niet in de Algemene Regeling is voorzien. Een wijziging van de Algemene Regeling is op initiatief van de beheerder mogelijk maar hierbij dienen dezelfde procedures te worden gevolgd zoals bij de totstandkoming van de Algemene Regeling. Bij de beoordeling van de Algemene Regeling door de provinciale raden wordt noch het overleggen van associatiecontracten aan de beheerder of de directie van het ziekenhuis, noch het ontbreken van een dergelijke bepaling als strijdig met de medische deontologie beschouwd.

Naar aanleiding van de overgelegde vraag herinnert de Nationale Raad eraan dat niet alleen alle associatiecontracten maar ook alle overeenkomsten onder geneesheren opgericht in het kader van hun professionele samenwerking op grond van artikel 159 van de Code van geneeskundige plichtenleer ter goedkeuring dienen te worden voorgelegd aan de bevoegde provinciale raad die de conformiteit van de overgelegde stukken aan de medische deontologie in het algemeen en de specifieke bepalingen van Titel IV, Hoofdstuk IV, van de Code betreffende de professionele samenwerking tussen geneesheren dient na te gaan.

Bij verder onderzoek van de overgelegde vraag had binnen de Nationale Raad een gedachtewisseling plaats omtrent het overmaken van associatiecontracten en andere samenwerkingsovereenkomsten aan de Medische Raad. Hierover nam de Nationale Raad nooit eerder een standpunt in.

Uit vroegere adviezen kan worden afgeleid dat de Nationale Raad accepteert dat de Medische Raden, teneinde de inhouding op de medische erelonen beter te kunnen verdelen, om bepaalde diensten te financieren en te ontwikkelen, de door elke arts geïnde honoraria kennen, zonder dat zij deze gegevens aan alle artsen van het ziekenhuis mogen meedelen. Dit geldt des te meer sinds de invoeging van artikel 140, §5 en 6, in de Ziekenhuiswet. Anderzijds dienen de Medische Raden ook kennis te hebben van de afspraken onder de ziekenhuisgeneesheren die een samenwerkingsovereenkomst afsluiten betreffende de onderlinge werkverdeling en de wijze waarop zij de continuïteit van de zorg verzekeren. De belangrijkste bepalingen van samenwerkingsovereenkomsten zijnde de werkverdeling en financiële regeling, zijn dan ook aan de Medische Raden bekend.

Men kan zich afvragen of het niet zinnig zou zijn dat de Medische Raden systematisch in kennis gesteld worden van het geheel van de afgesloten overeenkomsten tussen ziekenhuisartsen. Overigens is het niet redelijk dat een Medische Raad bij het uitbrengen van zijn advies omtrent de aanwerving van jonge artsen, waarvan verwacht wordt dat zij tot een samenwerkingsverband toetreden, niet op de hoogte zou zijn van de inhoud van de te ondertekenen samenwerkingsovereenkomst.

In sommige ziekenhuizen bestaan door de Medische Raad opgestelde algemene criteria waaraan elk samenwerkingsverband onder artsen dient te voldoen. Binnen sommige provinciale raden wordt de gedachte geopperd dat alle samenwerkingsovereenkomsten alvorens ter goedkeuring aan de provinciale raad voorgelegd te worden voorafgaandelijk het fiat van de Medische Raad dienen te hebben. Dergelijke bepaling zou een bijkomende garantie voor de naleving van deze overeenkomsten zijn.

De Nationale Raad is van mening dat de Medische Raden dienen na te gaan of het opstellen van algemene criteria omtrent alle samenwerkingsovereenkomsten niet wenselijk is. Dergelijke reglementen mogen geen bepalingen bevatten die strijdig zijn met de medische deontologie en dienen ter goedkeuring aan de bevoegde provinciale raad voorgelegd te worden. Transparantie in het vlak van samenwerkingsovereenkomsten zou de groepsgeest onder de artsen bevorderen en heel wat problemen kunnen voorkomen.

Artikel 140, §5, Ziekenhuiswet – Individuele overeenkomsten tussen beheerder en ziekenhuisarts

Een artsensyndicaat reageerde op het door de Nationale Raad in zijn advies van 3 april 2004 ingenomen standpunt betreffende de inlassing van §5 in artikel 140 van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen (Tijdschrift Nationale Raad nr. 104, juni 2004, p. 4).

Advies van de Nationale Raad :

Het artsensyndicaat ervaart het als teleurstellend dat in het advies van de Nationale Raad de solidariteit onder de ziekenhuisartsen voorgaat op het belang van de individuele arts. Het artsensyndicaat vraagt zich af of “uitbuiting” waarvan sprake in artikel 84 van de Code van geneeskundige plichtenleer niet mutatis mutandis dient toegepast te worden en of een arts van 64 jaar kan verplicht worden aanzienlijke sommen te investeren in bouwprojecten en andere investeringen waarop hij nooit een beroep zal kunnen doen.

In dit verband wenst de Nationale Raad te wijzen op de inlassing van §6 in artikel 140 van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen door de wet van 27 april 2005 betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid. Deze nieuwe paragraaf plafonneert het totale jaarlijkse bedrag van de door het ziekenhuis verrichte inhoudingen maar bepaalt eveneens dat dit bedrag kan overschreden worden bij unaniem akkoord van de Medische Raad, bij infrastructuurwerken die een verbetering betekenen voor de werking van het ziekenhuis of voor de artsen en het verpleegkundig personeel, bij het financieren van een herstelplan van een openbaar ziekenhuis en bij structurele hervormingen zoals een fusie, associatie of groepering. Uit deze paragraaf blijkt dat het algemeen belang de basis van de inhoudingen is.

In het advies van 3 april 2004 zegt de Nationale Raad te begrijpen dat de invoeging van §5 nadelig kan zijn voor sommige artsen en dat het cruciaal is dat de Medische Raad als vertegenwoordigend orgaan van de ziekenhuisgeneesheren voldoende rekening houdt met de situatie van de individuele geneesheren. De door het artsensyndicaat geciteerde voorbeelden wijzen op het belang van het door de Nationale Raad ingenomen standpunt.
Indien een geneesheer van oordeel is dat de in zijn ziekenhuis tot stand gekomen financiële regeling strijdig is met de medische deontologie stelt het advies van 3 april 2004 dat hij zich tot zijn provinciale raad kan wenden. Bij het uitbrengen van zijn advies dacht de Nationale Raad niet dat de provinciale raad het tussen Medische Raad en ziekenhuisbeheerder afgesloten financieel akkoord nietig zou kunnen verklaren, wat niet wegneemt dat het voor de betrokken geneesheer belangrijk kan zijn zijn bezwaren te uiten en met het Bureau van de provinciale raad te overleggen of enige bemiddeling al dan niet zinnig is. De provinciale raden hebben in deze materie voldoende ervaring om rechtsonzekerheid te voorkomen en nieuwe conflicten te vermijden.

De Nationale Raad kan zich niet van de indruk ontmaken dat het artsensyndicaat suggereert dat de Medische Raden niet steeds tot de meest billijke oplossing komen. In dit verband dient gezegd dat de Nationale Raad in zijn advies van 3 april 2004 helemaal niet zegt dat de leden van de Medische Raad onafhankelijk en onpartijdig beslissen maar wel stelt dat de wetgeving toelaat in het reglement van de Medische Raad de nodige bepalingen op te nemen zodat een Medische Raad onafhankelijk en onpartijdig kan beslissen.

In het advies van 3 april 2004 wordt gezegd “dat de som van de door de leden van de Medische Raad aan de beheerder gedane beloften niet gelijk is aan een besluit van de Medische Raad”. Deze zin wordt door het artsensyndicaat “niet zo goed” begrepen. De Nationale Raad denkt dat enige ervaring met stemmingen die zoals in het geciteerde advies uitgelegd geheim kunnen zijn, volstaat om te weten dat bij een stemming de door de leden van de Medische Raad vooraf geuite intenties, wegens uiteenlopende redenen, niet altijd nageleefd worden.

Tot slot herinnert de Nationale Raad aan zijn op 29 januari 1994 uitgebracht advies betreffende de Medische Raden en hij vestigt vooral de aandacht op punt 10 ervan.

Een provinciale raad stuurt een adviesaanvraag door van de voorzitter van de medische raad van een militair ziekenhuis, die vraagt naar de wenselijkheid van een medische raad binnen een militair ziekenhuis.

Advies van de Nationale Raad :

Medische raden zijn een wettelijke vereiste voor de erkenning van ziekenhuizen maar ziekenhuizen beheerd door het ministerie van Landsverdediging vallen niet onder de toepassing van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen van 7 augustus 1987 (artikel 1). Niettegenstaande bepaalde diensten van militaire ziekenhuizen overwegend om niet te zeggen uitsluitend aan burgers zorgen verstrekken neemt dit niet weg dat militaire ziekenhuizen wettelijk niet verplicht zijn een medische raad op te richten.

De medische deontologie staat de oprichting van medische raden voor en dit niet alleen voor ziekenhuizen maar voor alle verzorgingsinstellingen. Artikel 170 van de Code van geneeskundige plichtenleer zegt: “De geneesheren die werkzaam zijn in een verzorgingsinstelling moeten er voor waken dat een medische raad wordt opgericht, die wordt gekozen uit en door de beoefenaars van de geneeskunde, die bij de werking van de instelling zijn betrokken”. Deze bepaling werd reeds in 1975 in de Code opgenomen daar de wettelijke verplichting tot oprichting van medische raden door het KB nr. 407 van 18 april 1986 in de wet op de ziekenhuizen van 23 december 1963 werd ingevoegd. -Er dient een onderscheid te worden gemaakt tussen de medische raden bedoeld in artikel 170 van de Code, zijnde een vertegenwoordigende instantie van de geneesheren als instrument ter bevordering van de naleving van de medische deontologie in de verzorgingsinstellingen, en de medische raden van de ziekenhuizen die dienen te voldoen aan alle bepalingen van de wet op de ziekenhuizen.

Uit de lezing van de artikelen 2 en 5 van het KB nr. 79 betreffende de Orde der geneesheren van 10 november 1967 blijkt dat de Orde slechts gezag en rechtsmacht heeft ten opzichte van de legerdokters indien zij de geneeskunde uitoefenen buiten hun militair ambt. Wanneer militaire artsen bijna uitsluitend burgers verzorgen in bepaalde diensten van de militaire ziekenhuizen, kan men zich afvragen of ze nog altijd handelen “in het kader van hun militaire activiteiten”.

Op te merken valt dat omzeggens alle legerdokters op de Lijst van de Orde ingeschreven zijn daar zij ook buiten hun militaire ambt de geneeskunde uitoefenen. Dit brengt mee dat zij vertrouwd zijn met de regels van de medische deontologie en overtuigd zijn van het belang van de naleving ervan in hun contacten met burgerpatiënten, verwijzers en verzorgingsinstellingen. De Nationale Raad stelt met voldoening vast dat de legerartsen in hun contacten met burgerpatiënten zowel binnen als buiten hun militaire ambt dezelfde deontologische regels naleven wat ook kan worden gezegd over hun contacten met verwijzers. Zo ondervinden patiënten en verwijzers in hun contacten met bv. brandwondencentra nauwelijks enig verschil tussen militaire en burgerlijke ziekenhuizen. Het ligt dan ook voor de hand dat legerartsen, ter bevordering van de naleving van de medische deontologie, een medische raad binnen de militaire ziekenhuizen wensen.

Het is duidelijk dat een medische raad binnen een militair ziekenhuis niet dient te beantwoorden aan de wettelijke bepalingen die gelden voor de medische raden van de andere ziekenhuizen maar tot stand komt in overleg onder geneesheren en tussen geneesheren en de inrichtende macht van het militair ziekenhuis.

Belangrijk is dat de overeenkomst die uit dit overleg resulteert, bijdraagt tot de bevordering van de continuïteit en de kwaliteit van de zorg, van de samenwerking onder artsen en met andere zorgverstrekkers en van de naleving van de rechten van de patiënt. Het is aangewezen dat burgerpatiënten die door legerartsen binnen hun militair ambt onderzocht en behandeld worden dezelfde rechten hebben als patiënten die zij buiten hun militair ambt onderzoeken en behandelen.

Mits naleving van deze doelstellingen kan de Nationale Raad de wenselijkheid van medische raden in militaire ziekenhuizen onderschrijven.

Artikel 140, §5, Ziekenhuiswet – Individuele overeenkomsten tussen beheerder en ziekenhuisarts

Naar aanleiding van artikel 112 van de wet van 14 januari 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg dat artikel 140 van de Ziekenhuiswet aanvult met een §5, stelt een artsensyndicaat vast dat de bevoegdheid van de Medische Raad aanzienlijk werd uitgebreid op het gebied van de onkostenproblematiek in ziekenhuizen daar een akkoord tussen de ziekenhuisbeheerder en de Medische Raad prevaleert op de individuele overeenkomsten van de ziekenhuisartsen.
Het artsensyndicaat vreest dat dit de collegialiteit onder de ziekenhuisartsen kan bedreigen en vraagt of de Nationale Raad zijn deontologische richtlijnen voor de leden van de Medische Raden van 29 januari 1994 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 64, juni 1994, p. 22) niet moet herbekijken in functie van de recente wetgeving.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 3 april 2004 besprak de Nationale Raad de impact op de medische deontologie van §5 die in artikel 140 van de Ziekenhuiswet werd ingevoegd door artikel 112 van de wet van 14 januari 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg. De ingevoegde paragraaf luidt: “De overeenstemming tussen de beheerder en de Medische Raad, als bedoeld in §§ 3 en 4 (van artikel 140) is bindend voor de betrokken ziekenhuisgeneesheren, niettegenstaande elk andersluidend beding in de individuele overeenkomsten en benoemingsakten bedoeld in artikel 131”. De bedoelde overeenstemming slaat op de inhoudingen ter dekking van de kosten veroorzaakt door de medische prestaties die niet door het budget worden vergoed en de inhoudingen ter verwezenlijking van de maatregelen om de medische prestaties in het ziekenhuis in stand te houden of te bevorderen, instandhoudingsvergoeding genoemd.

De Nationale Raad begrijpt dat de invoeging van deze paragraaf nadelig kan zijn voor sommige geneesheren maar meent dat het principe waarbij de solidariteit onder de ziekenhuisgeneesheren voorgaat op het belang van de individuele ziekenhuisarts dient onderschreven te worden.

Het cruciale punt is of de Medische Raad als vertegenwoordigend orgaan van de ziekenhuisgeneesheren voldoende rekening houdt met de belangen van de individuele geneesheren. Vanuit de medische deontologie dient hierover te worden gezegd dat het belang van de patiënt en de instandhouding en bevordering van de kwaliteit van de geïntegreerde zorgverlening de belangrijkste criteria horen te zijn. In dit verband verwijst de Nationale Raad naar zijn advies van 29/01/1994 betreffende de Medische Raad dat integraal van toepassing blijft.

De vrees wordt geopperd dat de beheerder leden van deze Medische Raad onder druk kan zetten om tot een overeenstemming te komen die voor sommige geneesheren niet billijk zou zijn. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de som van de door leden van de Medische Raad aan de beheerder gedane beloften niet gelijk is aan een besluit van de Medische Raad. Het gaat niet op leden van de Medische Raad persoonlijk aansprakelijk te stellen voor een besluit dat door de Medische Raad wordt genomen. De Nationale Raad herinnert aan artikel 30 van het koninklijk besluit van 10 augustus 1987 tot vaststelling van de regels betreffende de samenstelling en werking van de Medische Raad. Dit artikel zegt: “De leden van de Medische Raad stemmen mondeling behalve wanneer het een kwestie van personen betreft of indien een lid erom verzoekt; in deze gevallen gaat men over tot geheime stemming.”. Hieruit volgt dat bij delicate kwesties één lid volstaat om een geheime stemming te vragen. Het is aangewezen in het reglement van de Medische Raad te voorzien dat in de notulen van de vergaderingen van de Medische Raad, de verslaggeving over de tussenkomsten van de leden, betreffende de punten die bij geheime stemming worden beslist, niet nominatief gebeurt zodat elk lid zijn eigen mening kan zeggen alvorens tot de stemming wordt overgegaan. Dit laat een Medische Raad toe onpartijdig en onafhankelijk te beslissen.

De vraag wordt gesteld of het materieel aspect van de relaties onder ziekenhuisartsen niet kan worden opgelost door artikel 84 van de Code van geneeskundige plichtenleer en het hoofdstuk van de Code over professionele samenwerking tussen artsen (titel IV, hoofdstuk IV). De medische deontologie laat toe dat de ziekenhuisartsen in onderling overleg beslissen tot de oprichting van een pool maar dat dienen zijzelf te beslissen en kan niet door de deontologie opgelegd worden. Ook artikel 132 van de Ziekenhuiswet voorziet in §2, 2°, in een vergoeding “gegrond op de verdeling van een ‘pool’ van vergoedingen per prestatie die voor het gehele ziekenhuis (of per dienst) wordt gevormd” als een van de mogelijkheden van vergoeding van de ziekenhuisgeneesheer.

Tenslotte meent de Nationale Raad dat de invoeging van §5 in artikel 140 van de Ziekenhuiswet niet meebrengt dat elke Medische Raad de vooraf bestaande en aan de bevoegde provinciale raad ter goedkeuring overgelegde regeling van de instandhoudingsvergoeding zoals bepaald in §§ 3 en 4 van artikel 140 opnieuw dient over te leggen aan de provinciale raad indien dit reeds eerder gebeurde. Dit belet echter een individuele geneesheer niet een beroep te doen op zijn provinciale raad indien hij meent dat de financiële regeling in zijn ziekenhuis strijdig is met de medische deontologie.

Relaties tussen de commissie voor medische ethiek en de medische directie van een ziekenhuis

Daar het in het ziekenhuis uitvoeren van niet aan de directie gemelde experimenten ethische, juridische en financiële problemen stelt ten opzichte van de patiënten, dringt de medische directie van een ziekenhuis er bij de commissie voor medische ethiek op aan haar de lijst te bezorgen van de protocollen die voor advies aan de commissie worden voorgelegd. De voorzitter van deze commissie voor medische ethiek, die op grond van de geldende wettelijke bepalingen hieromtrent reeds herhaaldelijk weigerde gevolg te geven aan deze vraag, legt het probleem voor aan de Nationale Raad.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn zitting van 17 februari 2001 heeft de Nationale Raad uw adviesaanvraag onderzocht betreffende het verzoek van de medische directie van een ziekenhuis aan haar commissie voor ethiek om geen onderzoeksprotocollen te evalueren alvorens de zekerheid te hebben verkregen dat de medische directie voorafgaandelijk op de hoogte werd gesteld.

Dit verzoek volgt op het negatieve antwoord op het vorige, waarmee de commissie voor ethiek werd verzocht zelf ieder gepland onderzoek binnen de instelling te melden.

De Nationale Raad is zich bewust van de financiële, administratieve en juridische voorschriften die de medische directie aanzetten tot haar verzoeken.
Maar vooreerst dient er op gewezen te worden dat de wetgever bij de uitwerking van de wet van 12 augustus 1994 en bij de vaststelling van de onverenigbaarheid van de functie van lid van de commissie voor ethiek met de functies van ziekenhuisdirecteur, hoofdgeneesheer, voorzitter van de medische raad en hoofd van de afdeling verpleegkunde zijn wil heeft uitgedrukt aan de commissie een volledige onafhankelijkheid te verzekeren bij het onderzoek van de dossiers die haar voorgelegd worden; het is immers de taak van deze commissie een vertrouwelijk advies uit te brengen dat alleen meegedeeld mag worden aan degene die het advies gevraagd heeft.

De Nationale Raad is dus van mening dat het niet aan deze commissie is om de medische directie in te lichten over proefnemingen of onderzoeken binnen de instelling, noch om voorafgaande kennisgeving aan die directie als voorwaarde voor haar onderzoek te stellen.

In artikel 13 van de Verklaring van Helsinki in de versie van Edinburgh, uitgewerkt in oktober 2000, wordt de absolute onafhankelijkheid waarvan de commissie moet genieten nogmaals bevestigd.

Bovendien zegt dit artikel dat “de onderzoeker gegevens moet voorleggen in verband met de financiering, de promotors, de affiliatie met instellingen, potentiële belangenconflicten …”

Op grond van deze tekst zou de commissie voor ethiek de onderzoeker kunnen bevragen over zijn relaties met het ziekenhuis en hem uitnodigen om het ziekenhuis op de hoogte te brengen van het onderzoek of de proefneming.

Tot slot beschikt de medisch directeur in principe over indicatieve informatie van de ziekenhuisapotheek. Ook heeft hij het recht voor te stellen in het algemeen reglement een dwingende clausule in te voegen volgens dewelke ieder onderzoek ambtshalve door de onderzoeker zelf gemeld moet worden, met de garantie dat deze informatie niet geëist kan worden van de commissie voor ethiek die haar volledige onafhankelijkheid moet bewaren.

In art. 5, § 5, van het KB van 10 augustus 1987 tot vaststelling van de regels met betrekking tot de samenstelling en de werking van de medische raad in uitvoering van de artikelen 24, 25 en 26 van de Wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen wordt bepaald : "Wanneer een ziekenhuis minder dan zes ziekenhuisgeneesheren telt, vormen die geneesheren de Medische Raad, zonder enige andere formaliteit."
Het Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van Geneesheren-Specialisten (V.B.S.) meent dat men in dergelijke kleine instellingen waar de leden van de medische raad niet verkozen zijn moeilijk kan spreken van een werkelijke vertegenwoordiging van de ziekenhuisgeneesheren en van een mandaat. Het V.B.S. wijst erop dat elke ziekenhuisgeneesheer in dit geval rechtstreeks betrokken is bij de besprekingen betreffende de algemene regeling van de rechtsverhoudingen, de eventuele typecontracten of typebepalingen en de individuele overeenkomst van een collega, waarbij de vraag gesteld kan worden of dit ethisch verantwoord is.

Advies van de Nationale Raad :

Hij [De Nationale Raad] ziet geen mandaat-onderscheid tussen de al dan niet verkozen leden van de medische raad en is derhalve van oordeel dat de met toepassing van artikel 5, § 5, van het Koninklijk besluit van 10 augustus 1987 tot vaststelling van de regels met betrekking tot de samenstelling en de werking van de medische raad in uitvoering van de artikelen 24, 25 en 26 van de Wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen, aangewezen leden (wel) een wettelijk algemeen vertegenwoordigend mandaat hebben, met al de daaraan verbonden rechten en plichten, zoals dit ook het geval is voor de leden van een medische raad die overeenkomstig het artikel 8 van het vermelde Koninklijk besluit zonder verkiezing worden aangewezen.

Wanneer zich een specifiek probleem voordoet kan de belanghebbende arts zich tot zijn provinciale raad van inschrijving wenden.

Een provinciale raad maakt de Nationale Raad een adviesaanvraag over van een arts die stelt dat de verplichte registratie van de extramurale activiteiten door het ziekenhuis zoals vastgesteld in het reglement van centrale inning van het ziekenhuis, hem strijdig lijkt met het advies van de Nationale Raad van 19 april 1997 "met betrekking tot inzage door het 'ziekenhuis' in de extramurale activiteiten van een aan het ziekenhuis verbonden arts" (Tijdschrift Nationale Raad, nr. 78, p. 21).

Antwoord van de Nationale Raad:

In zijn vergadering van 24 april 1999 heeft de Nationale Raad uw vraag om advies betreffende het verplicht registreren van extramurale activiteit in de centrale inning van honoraria door het ziekenhuis behandeld.

Volgens de gegevens die in ons bezit zijn, blijkt dat de extramurale erelonen niet worden geregistreerd, noch geïnd door de centrale inningsdienst van X. Alleen de blanco boekjes van getuigschriften voor verstrekte hulp die dienen voor extramurale consultaties worden gecertifieerd door de centrale inningsdienst. De erelonen moeten niet vermeld worden, noch ingeschreven worden in het kasboek, alleen het nummer van het boekje met de melding "extramuraal" moet vermeld worden. De richtlijnen van de centrale inningsdienst zijn dus niet in strijd met het advies van de Nationale Raad van 19 april 1997.

Een arts vraagt aan de Provinciale Raad van West-Vlaanderen of de aanwezigheid van de anesthesist in de operatiezaal vereist is tijdens de volledige duur van de anesthesie.

De Provinciale Raad stelt voor deze vraag als volgt te beantwoorden:

1. Op deontologisch vlak :

Er wordt verwezen naar art. 51 van de Code van geneeskundige Plichtenleer : twee elementen zijn belangrijk :

1. de anesthesist krijgt van de chirurg alle nuttige informatie (onder andere : pre-operatieve onderzoeken) en neemt zijn eigen verantwoordelijkheid;
2. de anesthesist moet toezicht houden op de anesthesie gedurende heel de duur van de ingreep.

Verder stelt de Nationale Raad in zijn advies van 8 mei 1982 : ..."De geneesheer anesthesist moet toezicht houden op de anesthesie gedurende heel de tijd van de ingreep... De anesthesist moet in staat zijn om op de patiënt, voor wie hij de verantwoordelijkheid heeft opgenomen, effektief toezicht te houden zodat hij zonder verwijl kan optreden. Zijn aktiviteit moet hij bijgevolg op zulke wijze organiseren, dat hij bestendig aan deze vereiste kan voldoen... Hij mag niet aanvaarden simultaan verscheidene anesthesieën uit te voeren."

2. Op juridisch vlak zowel burgerlijk als strafrechtelijk :

Het deskundig onderzoek is een advies dat de magistraat - bij vermoeden van medische fout - ten gronde kan helpen tot het vormen van een overtuiging, doch die hem vrij laat in zijn beoordeling.
Bij vermoeden van medische fouten, zal de rechter deskundigen aanstellen, die zich kunnen laten leiden door de normen van "Safety First" (zie Acta Anaesthesiologica Belgica, 1989).
Dit zijn ook de Belgische normen voor patiëntenbeveiliging bij anesthesie, opgesteld door de wetenschappelijke én beroepsvereniging van anesthesisten. Deze kwaliteitsnormen zijn van het type "Standard-of-care guidelines". Indien de deskundige het eens is met deze guideline, is er weinig twijfel dat de rechtbank zich bij de beoordeling van de zorgvuldige en vooruitziende arts zal laten leiden door de gepubliceerde guideline. Bij andersluidende expertises, zal een richtlijn een belangrijke rol spelen in de beoordeling van de rechter.
Wij verwijzen ook naar Deel 2 van "Safety First" : Veiligheidsaanbevelingen voor de anesthesiepraktijk, Sectie IV : peroperatoire patiënt controle :
2.07 "Van bij het begin van de anesthesie tot de post-anesthesie zorgen eenheid of intensieve zorgen eenheid, blijft de anesthesioloog continu in de onmiddellijke nabijheid van de patiënt. Daardoor houdt de anesthesioloog een permanent fysiek contact, hartslag per hartslag, met de patiënt..."
2.09 "Het is de anesthesioloog niet toegelaten de geanesthesieerde patiënt te verlaten om tussen te komen in een levensbedreigende toestand in de omgeving, tenzij een andere persoon aangewezen wordt om continu de vitale symptomen van de patiënt te observeren en de algemene verantwoordelijkheid overgedragen wordt aan en aanvaard wordt door een andere dokter."

In een recent vonnis (30 juni 1992) oordeelde de Correctionele Rechtbank van Leuven dat een chirurg een nalatigheid en schuldig verzuim beging ofwel door de Medische Raad niet in te lichten omtrent het reeds lang aanslepend en structureel probleem in verband met de door de anesthesist uitgevoerde anesthesie, ofwel de anesthesist niet te hebben aangemaand tot het in acht nemen van alle veiligheidsmaatregelen ("de langdurige afwezigheid in de operatiezaal, als gevolg van een overbodig gesprek met (een collega), in de gegeven omstandigheden foutief was", ofwel niet te hebben geweigerd te opereren in risicovolle omstandigheden.

4. Op vlak van de aansprakelijkheidsverzekering :

De wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992 (art. 8 al. 2 en 3) stipuleert dat de verzekeraar de schade door de schuld, zelfs de grote schuld, van de verzekeringnemer, van de verzekerde of van de begunstigde dekt. De verzekeraar kan zich van zijn verplichtingen bevrijden voor gevallen van grove schuld, die op uitdrukkelijke en beperkende wijze in de overeenkomst zijn bepaald. Zo geldt in verschillende polissen voor de anesthesist als een grove fout of als een waarborg-uitsluiting : schade ten gevolge van simultane anesthesie of de afwezigheid van een anesthesist tijdens de duur van de anesthesie.

4. Op vlak van het Riziv :

Volgens artikel 1, § 4 bis, II, A. van de nomenclatuur is de fysieke aanwezigheid van de geneesheer-specialist voor anesthesie vereist voor de in artikel 12 vermelde anesthesieverstrekkingen. Voor die verstrekkingen moet de geneesheer bij de zieke aanwezig zijn en verstrekking verrichten.

De Nationale Raad bevestigt zijn advies van 8 mei 1982 (zie blz. 13) en heeft geen deontologisch bezwaar tegen het antwoord van de Provinciale Raad.

De Belgische Vereniging voor Anesthesiologie en Reanimatie (BVAR) en de Belgische Beroepsvereniging van geneesheren-specialisten in de anesthesie-reanimatie (BSAR) wensen de bemerkingen van de Nationale Raad te kennen bij hun beslissing om wijzigingen aan te brengen in de veiligheidsnormen inzake anesthesie-reanimatie, vastgelegd in de tekst "Safety First" die in 1989 gepubliceerd werd in de Acta Anaesthesiologica Belgica.
De belangrijkste wijzigingen zijn de mogelijkheid om de bewaking van de patiënt tijdelijk te verlaten en de mogelijkheid tot simultane algehele anesthesieën bij vitale noodtoestand.

Advies van de Nationale Raad:

In zijn vergadering van 14 november 1998, heeft de Nationale Raad nota genomen van de beslissing van uw verenigingen om de veiligheidsnormen inzake anesthesie-reanimatie, die vastgelegd werden in de tekst "Safety First", te wijzigen.

De Nationale Raad nam kennis van de wijzigingen die u besloot aan te brengen aan de vroegere normen.

De Nationale Raad bevestigde tijdens diezelfde vergadering zijn advies van 8 mei 1982 aangaande simultane anesthesieën, advies dat actueel blijft.

Advies van 8 mei 1982 :

De Nationale Raad herinnert aan artikel 51 van de Code van geneeskundige Plichtenleer:

"Indien een geneesheer met de anesthesie wordt belast, krijgt hij van de chirurg of ieder ander opererend geneesheer alle nuttige informatie en neemt hij zijn eigen verantwoordelijkheid op zich.
De geneesheer anesthesist moet toezicht houden op de anesthesie gedurende heel de tijd van de ingreep. Hij moet de medische en paramedische medewerkers die hem bijstaan evenals het nodige materiaal kunnen kiezen en er zich verantwoordelijk voor stellen."

De anesthesist moet in staat zijn om op de patiënt, voor wie hij de verantwoordelijkheid heeft opgenomen, effektief toezicht te houden zodat hij zonder verwijl kan optreden.

Zijn aktiviteit moet hij bijgevolg op zulke wijze organiseren, dat hij bestendig aan deze vereiste kan voldoen. Voorrang moet worden verleend aan de patiënt onder narcose en aan de behoeften in verband met de bewaking van patiënten in de ontwaakzaal. Hij mag niet aanvaarden simultaan verscheidene anesthesieën uit te voeren.

Het is onaanvaardbaar dat de anesthesist niet bij machte zou zijn om persoonlijk al zijn patiënten onder controle te houden tot het autonoom hervatten van de vitale funkties, of het kunstmatig verzekeren ervan met voldoende veiligheid indien dit hervatten niet binnen de normale tijd kan voorzien worden. Dit principe moet leidinggevend zijn bij het organiseren van het werk, in het bijzonder wanneer de anesthesist zijn aktiviteit op verschillende plaatsen uitoefent, binnenshuis of buitenshuis.

Zelfs om dringende zorgen toe te dienen aan een patiënt in de onmiddellijke omgeving, mag de anesthesist zich slechts van zijn patiënt onder narcose verwijderen, indien hij deze patiënt in veilige toestand kan achterlaten.

De anesthesist mag nooit aanvaarden een narcose te beginnen, indien niet aan alle voorwaarden voor de veiligheid is voldaan, zowel wat betreft de voorbereiding van de patiënt als de beschikbaarheid van de nodige uitrusting en het vereiste hulppersoneel.

De geneesheer, die op de anesthesist een beroep doet, moet rekening houden met de vereisten in verband met de veiligheid van de anesthesie bij het opstellen van zijn werkprogramma, gezien de weerslag ervan op de organisatie van het werk voor de anesthesist.

Aan die vereisten mag geen afbreuk worden gedaan door om het even welke andere beschouwingen, met name de uurregeling in het operatiekwartier, de voorkeur van de chirurgische equipes, om niet te spreken van mogelijke eisen vanwege het bestuur van de inrichting.

De medische raden moeten waken over de harmonieuze samenwerking in dit verband tussen de collega's die de verschillende betrokken disciplines uitoefenen. De medische raden dienen bijzondere aandacht te besteden aan de problemen in verband met de uitrusting van anesthesie en monitoring, overeenkomstig de huidige stand van de medische wetenschap.

Voor de anesthesiologie, zoals ten andere voor alle andere disciplines, zal de toenemende diversifikatie van de aktiviteiten, waar het nodig is, aanleiding zijn tot uitbreiding van de bestaande equipes.