In zijn vergadering van 5 juli 2019 heeft de nationale raad van de Orde der artsen, op verzoek van het KCE, de opportuniteit onderzocht van het versturen van een brief ter verwittiging van de sekspartner van een patiënt gediagnosticeerd met een soa, zonder bekendmaking van de identiteit van de patiënt, om hem aan te moedigen zich te laten screenen.

Het informeren van de sekspartner van een patiënt gediagnosticeerd met een soa behoort tot de kern van de preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen. Het voorkomt niet enkel de verdere verspreiding van de soa, maar het zorgt er ook voor dat de sekspartner zich vroegtijdig kan laten behandelen en mogelijke complicaties kan vermijden. Daarnaast verkleint de kans op infecties en herinfecties.

De arts wijst op het belang van partnerverwittiging en spoort zijn patiënt hiertoe aan. De arts helpt zijn patiënt bij het concretiseren van deze mededeling en geeft uitleg over zowel de inhoud van de mededeling als de wijze waarop de patiënt de boodschap kan overbrengen bij de sekspartner. De arts kan voorstellen aanwezig te zijn bij deze mededeling.

Er zijn situaties denkbaar waarbij de patiënt om persoonlijke redenen geen rechtstreeks contact wenst op te nemen zijn sekspartner(s). In dergelijk geval dient de arts de beslissing van de patiënt te respecteren. In principe kan de sekspartner slechts verwittigd worden mits toestemming van de patiënt.(1) Het is in deze context dat de arts de patiënt inlicht over de mogelijkheid van het versturen van een brief voor soa-screening die de identiteit van de patiënt niet vermeldt.

Partnerverwittiging via dergelijke brief verhindert niet dat de sekspartner zelf de identiteit van de patiënt achterhaalt.

Dergelijke mededeling via brief kan paniek veroorzaken bij de verwittigde sekspartner. Daarom is een rechtstreekse mededeling door de patiënt en de eventuele aanwezigheid van een arts aan te raden.

Deze brief kan een impact hebben op de persoonlijke levenssfeer van de patiënt. Het is bijgevolg van belang dat deze brief wordt gericht aan de sekspartner, onder gesloten omslag, met de melding "vertrouwelijk". Geenszins mag de enveloppe melding maken van de naam van organisaties als "Sensoa", "Sida'sos" of andere.

***

Het informeren van de sekspartner, met het oog op vroegtijdige diagnose en behandeling, behoort tot de kern van gezondheidsbescherming en -preventie.

In eerste instantie maant de arts de patiënt aan zelf zijn seksuele partner(s) ervan te verwittigen dat een soa bij hem werd vastgesteld. Hij tracht de patiënt hierbij zo goed mogelijk te ondersteunen. In situaties waarbij de patiënt om persoonlijke redenen geen rechtstreeks contact wenst op te nemen met zijn sekspartner(s), kan een brief, zonder vermelding van de identiteit van de patiënt, een mogelijkheid bieden om de sekspartner te verwittigen.

De brief kan verzonden worden door de behandelend arts van de patiënt, mits toestemming van de patiënt, zonder dat de arts de identiteit van deze patiënt vrijgeeft, zelfs niet na aandringen van de verwittigde sekspartner.

De arts vermeldt dit alles in het medisch dossier.

Dit ontslaat de arts niet van de wettelijke verplichting bepaalde overdraagbare ziektes aan te geven(2).

(1) Tenzij in de uitzonderlijke omstandigheid van een noodtoestand (zie advies NR 3 februari 2007, a116001)

(2) Ministerieel besluit van 19 juni 2009 tot bepaling van de lijst van infecties die gemeld moeten worden en tot delegatie van de bevoegdheid om ambtenaren-artsen en ambtenaren aan te wijzen; Ministerieel besluit van 18 juli 2016 tot wijziging van artikel 1 van het ministerieel besluit van 19 juni 2009 tot bepaling van de lijst van infecties die gemeld moeten worden en tot delegatie van de bevoegdheid om ambtenaren-artsen en ambtenaren aan te wijzen.

De nationale raad van de Orde der artsen heeft een vraag bestudeerd betreffende het voorschrijven van een curatieve behandeling voor een seksueel overdraagbare aandoening (soa) door de artsen van een screeningscentrum.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 7 juli 2018 heeft de nationale raad van de Orde der artsen een vraag bestudeerd betreffende het voorschrijven van een curatieve behandeling voor een seksueel overdraagbare aandoening (soa) door de artsen van een screeningscentrum.

1°/ Bij een positieve test moet de patiënt de medische begeleiding krijgen die het meest aangepast is aan zijn behandeling (controle van de soa, nagaan of er geen andere aanverwante soa is, algemene opvolging en opvolging in de tijd) en aan alle aspecten van de zorgcontinuïteit (nevenwerkingen, spoedsituaties, enz.).

De kwaliteit van de zorg hangt onder meer af van de toegang tot de zorg. Toegankelijkheid vereist een beschikbaarheid die niet geboden wordt in een screeningsstructuur waarvan de consultatiedienstregelingen beperkt zijn tot enkele uren per week.

De nationale raad meent dat het screeningscentrum de patiënt in geval van positieve test moet doorverwijzen naar een huisarts of een gespecialiseerd team.

Het is opportuun dat het screeningscentrum samenwerkt met zorgstructuren, zodat een patiënt die geen behandelende arts heeft, makkelijker toegang tot de zorg krijgt.

Het belang van de patiënt om toegang tot kwaliteitsvolle zorg te krijgen is prioritair. Indien de situatie van de patiënt een behandeling binnen een zeer korte termijn vergt en de screenende arts gezien de omstandigheden vreest dat de patiënt er niet tijdig toegang toe heeft, kan hij zelf de behandeling opstarten omwille van het dringend karakter. Het vervolg van de behandeling moet toevertrouwd worden aan een huisarts of een gespecialiseerd team.

2°/ De vraag is blijkbaar ingegeven door het bewaren van de anonimiteit van de betrokken persoon gedurende de curatieve fase.

De vrees voor stigmatisatie en discriminatie kan voor de patiënt een rem zijn om zich te laten verzorgen. De artsen die instaan voor de screening, moeten hiervoor aandacht hebben, de patiënt geruststellen over het professionalisme van hun collega's en over hun discretieplicht en op die manier de patiënt aansporen zijn angsten opzij te zetten.

De curatieve zorg die verstrekt wordt aan een patiënt, of dit nu gebeurt binnen een screeningscentrum of binnen om het even welke andere medische structuur, dient opgenomen te worden in een medisch dossier op naam. Ook voor het opstellen van voorschriften, de traceerbaarheid van de toegediende geneesmiddelen en de terugbetaling van de behandelingen is de identificatie van de patiënt vereist.

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren onderzocht het nationale hiv-plan 2014-2019, meer bepaald omdat het de ontwikkeling ondersteunt van gedecentraliseerde en gedemedicaliseerde opsporing bij prioritaire doelgroepen (in het bijzonder vatbaar voor hiv-infectie).

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 19 juli 2014 onderzocht de Nationale Raad van de Orde van geneesheren het nationale hiv-plan 2014-2019, aangezien het de ontwikkeling ondersteunt van gedecentraliseerde en gedemedicaliseerde opsporing bij prioritaire doelgroepen (in het bijzonder vatbaar voor hiv-infectie).

1° Het is belangrijk om met hiv besmette personen vroegtijdig op te sporen. De snelle start van een behandeling verbetert de vooruitzichten van de ziekte en de kennis van zijn seropositiviteit geeft de kans om transmissie tegen te gaan.

Sommige bevolkingsgroepen vinden te weinig de weg naar methodes van opsporing.

Verschillende factoren belemmeren de opsporing bij personen uit deze groepen: het onvoldoende gebruikmaken van de klassieke opsporingsmethodes, de drempel om gezondheidswerkers aan te spreken over seksuele geaardheid en seksueel risicogedrag, evenals de vrees voor stigmatisering en morele veroordeling.

Op basis van deze vaststellingen ontwikkelde zich het begrip gedecentraliseerde opsporing (bijvoorbeeld in een mobiele eenheid), naast de klassieke opsporingsmethoden, en gedemedicaliseerde opsporing door opgeleid maar niet-professioneel gezondheidspersoneel (bijvoorbeeld mensen uit de doelgroep). Het doel is de toegang tot opsporingstesten te vergemakkelijken door een bevolkingsgroep op te zoeken die vatbaar is voor hiv.

In het voornoemde nationale meerjarenplan voor hiv wordt aanbevolen om, in lijn met de bestaande wetgeving, gedecentraliseerde en gedemedicaliseerde opsporing te ontwikkelen om prioritaire groepen te bereiken, evenals de contexten waarin er sprake is van verhoogde prevalentie en waarin een groot aantal laattijdige diagnoses verwacht kan worden.

2° De Nationale Raad vindt het uiterst belangrijk om strategieën te ontwikkelen die de drempel tot opsporing verlagen, rekening houdend met de factoren die de toegang tot opsporing vergemakkelijken of, integendeel, afremmen.

Gedecentraliseerde en gedemedicaliseerde opsporing biedt een antwoord op de moeilijke toegang voor bepaalde groepen.

De keerzijde van die vlottere toegang is het gebrek aan een gemedicaliseerde omgeving.

Decentralisering en demedicalisering moeten correct geëvalueerd en afgebakend worden om ervoor te zorgen dat ze in verhouding zijn tot en relevant zijn voor de doelstelling, met name een betere opsporing bij de doelgroep.

In de evaluaties moeten indicatoren worden opgenomen met betrekking tot epidemiologie, sociodemografie en gedrag om na te gaan of door deze voorzieningen het beoogde publiek effectief bereikt wordt. Ook moeten tevredenheidsonderzoeken bij gebruikers worden opgenomen, onderzoeken naar de kwaliteit van de opgebouwde institutionele partnerschappen en naar de impact op de betrokken leefomgevingen.

3° Deze opsporing valt onder de uitoefening van de geneeskunde; het is dus noodzakelijk dat niet-gemedicaliseerde opsporing een juridisch kader krijgt.

De Nationale Raad vindt dat dergelijke opsporingen georganiseerd, gecontroleerd en geëvalueerd moeten worden door referentie-instellingen, die erkend of goedgekeurd werden door de bevoegde overheid en intern over artsen beschikken. Deze laatsten moeten garant staan voor kwaliteit, hygiëne en goede opsporingspraktijken.

Het rekruteren van vrijwilligers moet strikt verlopen. Hun opleiding en bekwaamheid zijn uiterst belangrijk, vooral wat betreft het gebruik en de interpretatie van de testen en de geleverde informatie en raad, de psychologische aspecten en het respect voor de ethiek en de vertrouwelijkheid.

Hun opleiding en praktijkervaring moeten worden gecontroleerd, regelmatig opnieuw worden geëvalueerd door gekwalificeerde instellingen; ook moet ze worden gecertificeerd.

Er moeten maatregelen worden genomen teneinde de vertrouwelijkheid en het respect voor het privéleven op elk niveau te garanderen, vooral wat betreft de communicatie van de resultaten en de configuratie van de testplaatsen. Daarom is de vertrouwenskwestie des te delicater wanneer de persoon in de mobiele eenheid komt, wat bij anderen de indruk kan wekken van risicogedrag, of wanneer de persoon wanhopig buitenkomt nadat een positief resultaat werd bekendgemaakt.

Er moeten gepaste maatregelen voor opvolging en ondersteuning worden uitgeschreven om te vermijden dat de persoon na de opsporing op zichzelf is aangewezen. Er moeten samenwerkingsakkoorden bestaan met zorginstellingen zodat de onderzochte persoon gemakkelijk toegang heeft tot medische behandeling en psychosociale begeleiding. De verwijzing naar een behandelende arts moet worden aangemoedigd.

In een omgeving van feesten is het uiterst belangrijk zeker te zijn dat de persoon goed in staat is om in te stemmen met de opsporing en niet onder invloed is van alcohol of drugs.

Alvorens in te stemmen met een test, moet hij worden ingelicht over de omstandigheden waarin de test afgenomen zal worden, namelijk dat het personeel niet-gemedicaliseerd is en dat er beperkingen zijn verbonden aan de gebruikte soort opsporingstest.

De sneltest voor diagnose-oriëntatie volstaat niet om seropositiviteit vast te stellen en moet worden bevestigd door een klassieke opsporingstest.

4° Ten slotte meent de Nationale Raad dat prioritair moet worden aangemoedigd dat de opsporing gebeurt via het medische circuit.

Niet-gelokaliseerde en gedemedicaliseerde opsporing moet deel uitmaken van een globale strategie, ter aanvulling van de bestaande middelen die hun diensten al bewezen hebben.

Ook de vorming en sensibilisering van de eerstelijnsactoren, meer bepaald de rol die huisartsen kunnen spelen in hiv-opsporing moeten een prioriteit zijn om de struikelblokken voor de opsporing van prioritaire groepen weg te werken.

Dit advies zal opnieuw geëvalueerd worden op grond van de resultaten van de toepassing van het hiv-plan 2014-2019.

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld omtrent de openbare campagne die sedert december 2013 wordt gevoerd door het aidspreventie-platform teneinde de strijd aan te gaan tegen discriminatie van seropositieve personen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 17 mei 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van ge-neesheren de openbare campagne onderzocht die het aidspreventieplatform sedert december 2013 voert tegen de discriminatie van seropositieve patiënten.

1° Een van de verspreide boodschappen betreft de discriminatie op het gebied van de gezondheidszorg. De tekst van die boodschap luidt : "Valerie is opgelucht. De operatie is goed verlopen. Nochtans hadden verscheidene medische diensten geen ingreep willen verrichten omdat ze seropositief is."

De Orde van geneesheren is van oordeel dat het ondenkbaar is dat Belgische zie-kenhuizen en medische diensten, een gerechtvaardigde medische behandeling weigeren, enkel en alleen omdat de patiënt seropositief is.

Een sensibiliseringscampagne tegen discriminatie van seropositieve patiënten wettigt niet de verspreiding van karikaturale boodschappen die beledigend zijn voor artsen.

2° Deze campagne is het resultaat van de enquête "Leefomstandigheden van sero-positieve patiënten in Franstalig België (Wallonië en Brussel)" Het rapport van no-vember 2012 van die resultaten is raadpleegbaar op de site van het" Observatorium voor aids en seksualiteit" (F).

Uit het rapport blijkt dat de tevredenheid over de kwaliteit van de zorg, de luisterbe-reidheid, de opvang en de eerbiediging van de vertrouwelijkheid door de behande-lende arts zeer groot (meer dan 90 pct.) is. Uit het rapport blijkt echter ook dat door zijn seropositiviteit meer dan 1 respondent op 5 reeds heeft ondervonden dat het medisch personeel zich ongemakkelijk voelt, dat 15 pct. reeds kwetsende of onhan-dige uitspraken te horen kreeg, dat meer dan 13 pct. zorg geweigerd werd en dat eveneens meer dan 13 van de respondenten ook te maken had met een schending van het medisch geheim.

Het nationale meerjaren actieplan (2014-2019) tot bestrijding van aids en hiv be-klemtoont de noodzaak te strijden tegen elke vorm van stigmatisatie en discriminatie die gebaseerd zijn op het serologisch statuut of de gezondheid. Een universeel recht op gezondheidszorg vereist toegang tot preventie, opsporing, zorg en een kwaliteitsvolle begeleiding.

De Code van geneeskundige plichtenleer, de Europese Handleiding voor Medische Ethiek en de Belgische wetgeving waarborgen de toegang tot de zorg zonder discriminatie 1.

Een mogelijke stigmatisatie en discriminatie van seropositieve patiënten in de ge-zondheidszorg mogen niet worden veronachtzaamd.

De artsen dienen alle aandacht te besteden aan die stigmatisatie en discriminatie. Ze moeten die actief te bestrijden, in welke vorm deze zich ook voordoen. Dit geldt niet alleen voor zichzelf, maar ook voor hun medewerkers.

3° Volgens voormeld rapport is iets meer dan 11 pct. van de respondenten die een heelkundige ingreep moesten ondergaan, verplicht geweest tot een gedwongen opsporing (d.w.z. zonder te zijn geïnformeerd en zonder zijn voorafgaande toestem-ming).

Overeenkomstig de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt is echter voor dergelijke opsporing de vrije en geïnformeerde toestemming van de patiënt vereist.

De patiënt dient wel in kennis te worden gesteld dat een vroegtijdige opsporing en behandeling een belangrijke opportuniteit voor hem is, omdat dit leidt tot een gunsti-gere prognose van de ziekte.

Indien de patiënt een dergelijke opsporing weigert, dient het verzorgend personeel alle gebruikelijke voorzorgsmaatregelen te nemen om besmetting via het bloed te vermijden 2.

4° De patiënt dient te worden gewezen op het belang en de voordelen van een goe-de opvolging van de aandoening door een geschikte medische behandeling voorafgaand aan een heelkundige ingreep.

De opvolging van de aandoening vermindert het risico op een perioperatieve infectieuze complicatie.

Voor het verzorgend personeel vermindert de antiretrovirale behandeling het risico op overdacht van de ziekte. Ze kan dit risico zelfs volledig wegnemen.

Ongeacht om welke patiënt het gaat, is het in de dagelijkse praktijk in alle omstan-digheden van wezenlijk belang dat alle voorzorgsmaatregelen worden genomen ter voorkoming van besmetting via het bloed door prikongevallen. Deze maatregelen verminderen immers in aanzienlijke mate het risico op overdracht na een percutane blootstelling aan besmet bloed. In geval van blootstelling varieert het risico op be-smetting naargelang de virale besmetting van de bronpersoon al dan niet hoog is.

De bevordering en eerbiediging van de preventiemaatregelen is een gemeenschap-pelijke verantwoordelijkheid van de maatschappij, de verzorgingsinstellingen, de gezondheidswerkers en de patiënten. Daar ze de gezondheid van de personen, of ze nu verzorger dan wel patiënt zijn, beschermen, versterken deze maatregelen het onderlinge vertrouwen en de solidariteit. Dit zorgt voor een betere toegang tot de zorg en een vermindering van de risico's op discriminatie.

1. Artikel 5 van de Code van geneeskundige plichtenleer
Beginsel 1 en beginsel 3 van de Europese Handleiding voor Medische Ethiek - Europese Raad van de Orden van Artsen en Aanverwante organisaties
Artikel 5 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt
Artt. 3 en 5 van de wet van 10 mei 2007 ter bestrijding van bepaalde vormen van discriminatie
2. Aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad betreffende de preventie van accidentele contacten met bloed en andere lichaamsvochten in de verzorgingsinstellingen, mei 2011, HGR nr. 8429

Cc.
- mevrouw Onkelinx, minister van Volksgezondheid
- mevrouw Tillieux, minister van Volksgezondheid - Federatie Wallonië-Brussel
- mevrouw Fremault - minister van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest belast met het Gezondheidsbeleid
- mevrouw Grouwels - lid van de Vlaamse gemeenschapscommissie (VGC)

Advies van de Nationale Raad :

betreft : uw vraag van 14 januari 2006 aangaande een HIV-positieve moeder.

Als bijlage vindt u het door de Nationale Raad in oktober 2012 ontvangen advies nr. 53 van 14 mei 2012 van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek betreffende deze materie.

Bijlage.

Een arts vraagt de Nationale Raad advies betreffende de houding die aangenomen dient te worden wanneer hij/zij bij een patiënt, ziekenhuisverpleegkundige, een positieve serologie voor HIV en HCV, ontdekt.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 4 februari 2012 besprak de Nationale Raad uw mail van 7 oktober 2011 waarin u hem om advies verzoekt betreffende de houding die aangenomen dient te worden nadat bij een patiënt, ziekenhuisverpleegkundige, een positieve serologie voor HIV en HCV, ontdekt werd.

Als bijlage vindt u het advies van de Nationale Raad van 21 maart 2009, met als titel "Beroepsgeheim en aids - Mededeling aan de partner", dat gepubliceerd werd in het Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 125.
Hoewel dit advies handelt over het risico op besmetting door de patiënt in het kader van zijn persoonlijke levenssfeer, gelden de beginselen die er in uiteengezet worden tevens voor het risico op besmetting door de patiënt in het kader van zijn beroepsactiviteiten.

Ter aanvulling van dit advies en rekening houdend met het door de patiënt uitgeoefende beroep van verpleegkundige dat het besmettingsrisico, kan verhogen, verstrekt de Nationale Raad u volgende aanbevelingen.

Naast de informatie aan deze patiënt over zijn gezondheidstoestand moet u hem eveneens wijzen op de noodzakelijke en concrete maatregelen die dienen getroffen te worden om tegemoet te komen aan het risico door hem verzorgde patiënten te besmetten en de nadruk leggen op het feit dat niet-naleving van deze maatregelen zijn burgerlijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid kan meebrengen.

Indien het risico enkel kan vermeden worden door het wijzigen van zijn activiteiten binnen de ziekenhuisinstelling zal de arbeidsgeneesheer hem kunnen helpen om een oplossing te vinden.

Indien deze verpleegkundige besmet werd ten gevolge van een arbeidsongeval zal de tussenkomst van de arbeidsgeneesheer ook als doel hebben de herhaling van dergelijk ongeval te voorkomen.

In het kader van de zorgverstrekking door u (of een collega naar wie u hem hebt verwezen) is het van belang de patiënt binnen een korte tijdspanne, bv. twee weken, terug te zien en te ondervragen over de concrete door hem getroffen maatregelen om besmetting te vermijden, om u ervan te vergewissen dat alle aanbevelingen werden begrepen en nageleefd, en hem desgevallend alle nodige hulp voor te stellen om dit doel te bereiken.

Het is pas wanneer blijkt dat deze verpleegkundige spontaan geen maatregelen heeft getroffen ter bescherming van de patiënten dat u hem er zult op attent maken dat zijn houding u er zou kunnen toe verplichten uw beroepsgeheim te doorbreken, bv. door de arbeidsgeneesheer te verwittigen ingeval u van mening bent dat u met een noodtoestand wordt geconfronteerd.

Bovendien, indien de verpleegkundige zich niet meer op uw raadpleging aanmeldt of indien u oordeelt dat ondanks zijn beweringen hij de nodige beschermingsmaatregelen niet heeft getroffen, zult u in geweten moeten beslissen over de aanwezigheid of niet van een noodsituatie die een doorbreking van het medisch geheim kan rechtvaardigen.

Voor het begrip "noodtoestand" en de omstandigheden waarin u zich op deze noodtoestand kunt beroepen verwijst de Nationale Raad opnieuw naar zijn voormelde advies.

Beroepsgeheim en aids – Mededeling aan de partner

De Nationale Raad verduidelijkte zijn advies van 3 februari 2007 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 116 p. 3) betreffende beroepsgeheim en aids m.b.t. de volgende vragen :

1. Welke houding moet een arts aannemen ten opzichte van een hiv-seropositieve patiënt die verklaart dat hij weigert de nodige maatregelen te treffen om te vermijden de partner te besmetten (beschermd seksueel contact of onthouding) ?

2. Kan deze arts, door de noodtoestand in te roepen, de partner inlichten van de seropositiviteit van de patiënt ?

Advies van de Nationale Raad :

1. Het medisch beroepsgeheim geldt voor iedere patiënt en de hiv-seropositiviteit vormt geen uitzonderingscriterium.

De huidige strategie van de strijd tegen aids bestaat uit het opsporen van de hiv-seropositieve patiënten, hun vroegtijdige behandeling en het toepassen van preventiemaatregelen.

Het opsporen van de seropositiviteit is de hoeksteen van deze strategie. In België gebeurt het opsporen op vrijwillige basis, waarbij aan de patiënt medische geheimhouding gewaarborgd wordt.

Het beroepsgeheim van de arts inzake de seropositiviteit baat zowel de gezondheid van de patiënt (via de behandeling van de opgespoorde seropositieve patiënt) als de volksgezondheid (dankzij de preventiemaatregelen die de opsporing mogelijk maakt).

De strijd tegen aids wettigt dat de arts de seropositieve patiënt op de hoogte brengt van de maatregelen die noodzakelijk zijn om een besmetting van de occasionele of gebruikelijke sekspartner te vermijden.

Indien de patiënt verklaart dat hij weigert deze maatregelen toe te passen, dient te arts hem erop te wijzen dat hij zijn partner op de hoogte moet brengen van zijn seropositiviteit op straffe van zijn burgerlijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid.

Het is de behoorlijk voorgelichte patiënt die zelf zijn seropositiviteit dient mee te delen aan zijn sekspartner. De arts moet hem alle hulp voor het concretiseren van deze mededeling voorstellen, waaronder de mededeling in zijn aanwezigheid.

In deze omstandigheden is het zinvol dat de arts het advies of de hulp vraagt van een collega die specifiek ervaring heeft met de behandeling van hiv-seropositieve patiënten.

2. De Nationale Raad wordt om advies verzocht over het uitzonderlijke geval waarin de patiënt weigert de nodige maatregelen te nemen of zijn partner op de hoogte te brengen van zijn seropositiviteit en de mogelijkheid voor de arts om de noodtoestand in te roepen ten aanzien van deze situatie.

De noodtoestand wordt gedefinieerd als een uitzonderlijke situatie waarin de schending van strafbepalingen (in casu artikel 458 van het Strafwetboek) en van strafrechtelijk beschermde juridische waarden en belangen het enige middel is om andere hogere juridische waarden en belangen te behoeden.

Er is een alternatief ten aanzien van de noodtoestand : ofwel leeft men de strafwet strikt na en duldt men dat iemands juridische waarden en belangen geschonden worden, ofwel offert men een lager geachte juridische waarde op om een hoger geachte juridische waarde of belang te behoeden.

Het begrip noodtoestand kan toegepast worden met betrekking tot het medisch beroepsgeheim daar aangenomen wordt dat dit laatste niet van absolute aard is en uitzonderlijk in conflict kan treden met andere waarden.

Het is essentieel dat de door een arts ingeroepen noodtoestand met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid aanvaard zal worden door de tucht- of strafrechter en de gemeenschap.

Het is even essentieel dat collega’s van de behandelend arts op basis van hun ervaring en hun specifieke kennis van het probleem in kwestie eveneens van oordeel zijn dat de ingeroepen noodtoestand wettigt af te wijken van de regels van het beroepsgeheim. Een advies van deze collega’s na onderzoek van de patiënt zal ongetwijfeld meer doorwegen dan een advies op grond van de medische dossierstukken.

Voorts is het belangrijk zich af te vragen of het doorbreken van het beroepsgeheim niet nadelig zal zijn voor de verdere behandeling van de patiënt en voor de behandelingsmogelijkheden van patiënten die aan dezelfde of een gelijkaardige aandoening lijden. De mededeling aan derden kan immers het vertrouwen in de geneeskunde aan het wankelen brengen.

De arts dient in het medisch dossier van de patiënt zowel de herhaalde pogingen te vermelden als diens volgehouden weigering om de nodige voorzorgen voor de bescherming van de partner te nemen.

* * *

Tot slot kunnen wij stellen dat de hogere waarden die, in het kader van de noodtoestand, de bekendmaking van het medisch geheim wettigen beperkend geïnterpreteerd dienen te worden en dat de arts er nooit toe verplicht wordt te spreken. Alleen de betrokken arts kan gewetensvol en geval per geval beoordelen of er sprake is van een noodtoestand die de schending van het medisch geheim wettigt. Zelfs met de steun van ervaren collega’s is de arts zowel moreel als juridisch persoonlijk aansprakelijk wanneer hij zelf de partner van zijn patiënt op de hoogte brengt.

Hiv-positief kind met vluchtelingenstatuut - Vervangt het advies van 7 juni 2008

Een provinciale raad stuurt een adviesaanvraag door van een arts betreffende het eerbiedigen van het beroepsgeheim met betrekking tot een peuter die met zijn moeder als vluchteling uit Tsjetsjenië ons land binnenkwam en bij wie een hiv-besmetting werd vastgesteld.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 7 juni 2008 uw adviesaanvraag betreffende een hiv-positief kind met vluchtelingenstatuut in België.

Tijdens een onderzoek wordt een positieve hiv-test afgenomen bij een twee en een half jaar oud kind van Tsjetsjeense oorsprong dat onlangs in België aankwam samen met zijn moeder.

De volgende vragen rijzen :

1. in welke mate moet het OCMW waarvan ze afhangen ingelicht worden ?
2. moet de opvangmoeder ingelicht worden ?
3. in welke mate moet men de ouders van de andere kinderen die samen met de patiënt geplaatst zijn, informeren ?

De houding van de arts moet ingegeven zijn door :

• de eerbiediging van het beroepsgeheim;
• de rechten van de moeder;
• het streven naar de bescherming en het welzijn van het kind;
• en tot slot, na overleg met pediaters met een speciale expertise in dit domein, het feit dat tot op heden geen enkel geval van besmetting van kind op kind bij normale activiteiten werd gerapporteerd.

Ten aanzien van het OCMW, dat in dit kader optreedt als sociaal zekerheidsorgaan en onder meer de kosten op zich neemt voor de diagnose en de behandeling, worden alleen de inlichtingen die nodig zijn voor de verzorging en het welzijn van het kind meegedeeld, zo mogelijk aan een raadgevend arts van het OCMW, zo niet aan de patiënt of aan zijn vertegenwoordiger.

De Nationale Raad herinnert eraan dat de arts van het OCMW gehouden is aan het geheim betreffende de medische gegevens van de patiënt. Deze kunnen slechts om medische redenen in het kader van onderzoek en/of behandeling meegedeeld worden aan degenen die hierin zijn betrokken.

In verband met het inlichten van de opvangmoeder dient verwezen te worden naar de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, die stelt :

Artikel 7, §1 : “De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan.
§ 2. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal.”

Artikel 12, §1 : “Bij een patiënt die minderjarig is, worden de rechten zoals vastgesteld door deze wet uitgeoefend door de ouders die het gezag over de minderjarige uitoefenen of door zijn voogd.”

Hieruit blijkt dat de moeder duidelijk ingelicht moet worden over de gezondheidstoestand van haar zoon, de besmettingswijze en de therapeutische mogelijkheden. In deze situatie zal waarschijnlijk de hulp van een tolk nodig zijn.

Het is aan de naar behoren ingelichte moeder van de patiënt om op haar beurt de opvangmoeder op de hoogte te brengen. Gezien de communicatiemoeilijkheden kan de arts voorstellen de nodige hulp te bieden voor het inlichten van de opvangmoeder. Deze laatste zal enkel de informatie krijgen die voor haar nuttig is, bijvoorbeeld de besmettingswijze en de instructies i.v.m. de behandeling en de preventie van secondaire besmettingen.

Naar analogie met wat gebeurt in de scholen voor leerplichtige kinderen, is het deontologisch niet te rechtvaardigen de ouders van de andere kinderen die opgevangen worden door de onthaalmoeder in te lichten gezien het quasi onbestaande risico op besmetting tussen kinderen.

Beroepsgeheim en aids – Mededeling aan partner

Naar aanleiding van de vraag van een arts betreffende het inlichten van de partner(s) van een hiv-seropositieve patiënt bestudeerde een provinciale raad de adviezen die de Nationale Raad hieromtrent verleende. Op 16 december 2000 bevestigde de Nationale Raad zijn advies van 16 oktober 1993 waarin werd gesteld dat, “behoudens uitdrukkelijk verzoek van de patiënt, het beroepsgeheim verbiedt dat de arts de partners van een seropositieve persoon van de besmetting op de hoogte brengt”.
Op 25 mei 2002 stelde de Nationale Raad dat “in bepaalde omstandigheden andere waarden op het beroepsgeheim kunnen primeren” en dat de noodtoestand die “eerder uitzonderlijk” is maar kan worden ingeroepen wanneer er door de arts een rechtvaardigingsgrond wordt ingeroepen die “met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid zal geaccepteerd worden door de tuchtrechter, de strafrechter en de gemeenschap”.
De provinciale raad meent dat hier toch een zeer zware verantwoordelijkheid bij de arts wordt gelegd en vraagt aan de Nationale Raad om de problematiek omtrent het al dan niet informeren van derden die een belangrijk gezondheidsrisico lopen opnieuw te willen onderzoeken.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 3 februari 2007 heeft de Nationale Raad de volgende vragen onderzocht : welke houding moet een arts aannemen ten opzichte van een hiv-seropositieve patiënt die verklaart dat hij weigert de nodige maatregelen te treffen om te vermijden de partner te besmetten (beschermd seksueel contact of onthouding). Kan deze arts, door de noodtoestand in te roepen, de partner inlichten van de seropositiviteit van de patiënt ? Om deze vragen te kunnen beantwoorden moeten we verscheidene overwegingen maken.

1. Volgens de jongste voorschriften van de deontologie en van de wet (Strafwetboek) geldt het medische beroepsgeheim voor iedere patiënt en vormt de hiv-seropositiviteit op zich geen uitzonderingscriterium.

2. De huidige strategie tegen aids bestaat uit het opsporen van de hiv-seropositieve patiënten, hun vroegtijdige behandeling en het toepassen van preventiemaatregelen. Het opsporen van de seropositiviteit is de hoeksteen van deze strategie. In België gebeurt het opsporen op vrijwillige basis. Het wordt bevorderd door de waarborg van het medische geheim en zou waarschijnlijk afgeremd worden door het vertrouwensverlies dat de systematische schending van het medische geheim zou meebrengen.

3. Het beroepsgeheim van de arts inzake de seropositiviteit blijkt zowel de gezondheid van de patiënt (de behandeling van de opgespoorde seropositieve patiënt) als de volksgezondheid te baten (dankzij de preventiemaatregelen die de opsporing mogelijk maakt).

4. Het specifieke geval van de bescherming van de vaste seksuele partner kan voor de arts een noodtoestand tot stand brengen die hem toelaat het medische geheim te doorbreken. Dit initiatief kan slechts bij wijze van uitzondering en wanneer de verschillende hiernavolgende stappen ondernomen werden

1. Herhaaldelijk de patiënt ertoe aanmanen zelf zijn seropositiviteit aan zijn seksuele partner mee te delen.
2. Alle hulp nodig voor het concretiseren van deze mededeling voorstellen, waaronder de mededeling in aanwezigheid van de arts.
3. De patiënt op de hoogte brengen van zijn burgerlijke en strafwettelijke aansprakelijkheid wanneer hij/zij handelt op een manier die de gezondheid van zijn/haar seksuele partner ernstig in gevaar brengt.
4. In het medische dossier van de patiënt zowel de herhaalde pogingen vermelden als zijn volgehouden weigering om de nodige voorzorgen voor de bescherming van de partner te nemen.
5. Het advies vragen van een collega die specifieke ervaring heeft met de behandeling van hiv-seropositieve patiënten.
6. De patiënt inlichten over de morele plicht van de arts de partner op de hoogte te brengen teneinde deze te beschermen tegen het gevaar dat het gevolg is van de weigering de nodige maatregelen te treffen voor zijn/haar bescherming.
7. De mededeling doen na de patiënt ervan verwittigd te hebben.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergaderingen van 26 november 2005 en 14 januari 2006 onderzocht de Nationale Raad een door uw brief van 12 april 2005 overgelegd probleem omtrent de behandeling van een pasgeborene waarvan de moeder, buiten het medeweten van de vader, hiv-positief is. In de gestelde problematiek wordt ervan uitgegaan dat de ouders in gezinsverband leven.

Voorafgaandelijk dient te worden gezegd dat een zo complex probleem niet door één enkele arts maar door een multidisciplinair team dient onderzocht en behandeld te worden. Het probleem heeft immers niet enkel medische maar ook psychologische en sociale aspecten. De eindverantwoordelijkheid voor de behandeling ligt wel bij de behandelende arts.

Belangrijk is dat het behandelend team, eens in kennis gesteld van de zwangerschap van de patiënt, onmiddellijk alles in het werk stelt om het verzwijgen van de seropositiviteit te doorbreken. Het is evident dat het team bij verzet van de moeder, de seropositiviteit niet aan de vader kan meedelen. Het vergt professionaliteit de diepere gronden te achterhalen van de rol van het geheim in de relatie en het persisteren van het geheim, niettegenstaande de risico’s voor het kind, niet verwekt zonder risico voor de partner. Het is niet uitgesloten dat psychopathologische mechanismen een belangrijk element in het ontstaan van deze complexe situatie zijn. Het ligt voor de hand dat in dat geval behandeling aangewezen is. Het is wenselijk eveneens na te gaan hoe het toekomstig ouderschap door de partners beleefd wordt en wat dit betekent voor de relatie en de kansen van het kind. De overgelegde vraag blijft enkel bestaan indien al de inspanningen van het team tot geen verandering van de oorspronkelijke situatie hebben geleid.

De behandeling dient maximaal de transmissie van de infectie te voorkomen. Het ligt voor de hand dat de behandeling van de moeder gedurende de zwangerschap uiterst belangrijk is. Vervolgens is het noodzakelijk dat indien de behandelaars het aangewezen achten een sectio plaatsvindt op het meest geschikte ogenblik en dat aan de moeder zowel gedurende de eventuele sectio als gedurende de bevalling langs natuurlijke weg, een continu infuus kan gegeven worden met de nodige medicaties. Voor al deze behandelingen is de toestemming van de partner niet vereist en hij heeft geen recht op enige informatie over de noodzaak van sectio en infusen, die plaatsvinden in het belang van het kind.
Eens het kind geboren oefenen de ouders samen het ouderlijk gezag uit zodat de vader op dat ogenblik, althans theoretisch, mee kan beslissen.

Wetenschappelijk wordt algemeen aanvaard dat de behandeling van een pasgeborene bij een seropositieve moeder absoluut noodzakelijk is. Zelfs bij een correct behandelde seropositieve moeder kan de kans op seropositiviteit van het kind oplopen tot vijf procent . Het is zowel wettelijk als deontologisch niet verantwoord een kind met een dergelijk risico niet te behandelen daar dit een reële bedreiging voor de gezondheidstoestand van het kind inhoudt. Hieruit volgt dat artikel 15, §2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt van toepassing is. Hierin wordt gesteld dat in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden de behandelaar in multidisciplinair overleg zal afwijken van de beslissing van een ouder, optredend als wettelijk vertegenwoordiger van een minderjarig kind. Ook artikel 61, §1, tweede alinea, van de Code van geneeskundige plichtenleer, stelt dat een geneesheer onmiddellijk het nodige moet doen om een kind te beschermen dat in ernstig gevaar verkeert. Indien het gevaar dringend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen. Deze deontologische regel sluit aan bij artikel 458bis van het Strafwetboek. Uit wat voorafgaat volgt dat het zowel deontologisch als wettelijk verantwoord is een baby te hospitaliseren indien dit het enige middel is voor een noodzakelijke behandeling. Indien de ouders zich tegen de opname verzetten kan worden gezegd dat de situatie ter beoordeling zal voorgelegd worden aan de gerechtelijke overheid waarop het verzet meestal zal wijken.

Op grond van wat voorafgaat kan op de gestelde vragen geantwoord worden als volgt:

- indien de moeder de therapie van de baby weigert dient haar te worden gezegd dat het belang van het kind voorgaat en dat zowel de wetgeving als de deontologie dit voorhouden. Er is geen reden om de vader in te lichten daar zijn toestemming niet vereist is om de baby te behandelen ter preventie van een ernstige aantasting van de gezondheid van de baby.

- de vader heeft in principe recht op informatie over de gezondheidstoestand van zijn kind. Als dit inhoudt dat hem ook informatie wordt verstrekt over de gezondheidstoestand van de moeder die zich tegen het verstrekken van deze informatie verzet, is het niet aangewezen dit te doen. Intussen dient bij de moeder wel nagegaan te worden of zij bij haar standpunt blijft.

- bij nevenwerkingen op de antiretrovirale therapie kan aan de vader bijvoorbeeld gezegd worden dat dit neveneffecten zijn van een noodzakelijke behandeling.

- indien een baby achteraf hiv-seropositief blijkt te zijn doordat de moeder de behandeling van de baby weigerde terwijl de behandelaar dit noodzakelijk achtte is het niet uitgesloten dat de arts aansprakelijk wordt gesteld voor de aantasting van de gezondheidstoestand van het kind. Indien de moeder door de sociale controle niet in staat was de medicatie in het geheim toe te dienen zal onder meer nagegaan worden of het verantwoord was de baby aan de moeder toe te vertrouwen en of hospitalisatie niet meer aangewezen was. Het niet informeren van de vader is in deze niet de essentie in het vlak van de beroepsaansprakelijkheid.

Tot slot dient geantwoord te worden op de vraag of in de voorgelegde casus een beroep kan worden gedaan op het “recht op spreken in noodtoestand”. Deze vraag stelt zich enkel indien er vanuit gegaan wordt dat het mededelen van de kans op seropositiviteit van de baby aan de vader (schending van het beroepsgeheim) noodzakelijk is om een hoger belang, zijnde de gezondheid van het kind, te vrijwaren. Uit wat voorafgaat blijkt dat er voldoende dwingende wettelijke en deontologische bepalingen zijn om de baby te behandelen zonder dat de aandoening van de moeder aan de vader moet medegedeeld worden.

P.S. Over de hoogst uitzonderlijke situatie waarbij de moeder elke behandeling gedurende de zwangerschap en de bevalling weigert, dient de Nationale Raad zich nog uit te spreken.