Het bureau van de nationale raad van de Orde der artsen heeft vernomen dat artsen medische attesten opmaken ter rechtvaardiging van het overtreden van de dringende maatregelen genomen door de bevoegde overheidsinstanties ter voorkoming van de verdere verspreiding van het virus COVID-19, bijvoorbeeld ter rechtvaardiging van een bezoek aan een tweede verblijf.

Het ministerieel besluit van 23 maart 2020 houdende dringende maatregelen om de verspreiding van het coronavirus COVID-19 te beperken, bepaalt dat personen ertoe gehouden zijn thuis te blijven, behalve in geval van noodzakelijkheid en omwille van dringende redenen, zoals bepaald in artikel 8.(1)

Personen dienen te verblijven op het adres waar ze gedomicilieerd zijn. Het is niet toegelaten zich te begeven naar een tweede verblijf in de Ardennen of aan de kust.(2)

De arts mag nooit een medisch attest opmaken, louter op vraag van de patiënt, ter rechtvaardiging van het overtreden van voornoemde maatregelen. Een medisch attest is een getuigschrift dat een feit van medische aard vaststelt en bevestigt op grond van eigen ondervraging of onderzoek.(3)

Elk medisch attest moet, onder de eer en de verantwoordelijkheid van de arts, volledig waarheidsgetrouw en gewetensvol worden opgemaakt.(4)

Slechts in geval van strikte medische noodzakelijkheid, kan een overtreding van de maatregelen om medische redenen worden gerechtvaardigd.

De politionele diensten die twijfelen aan de waarheidsgetrouwheid van een medisch attest, kunnen hiervoor klacht indienen bij de bevoegde provinciale raden van de Orde der artsen. Wanneer zou blijken uit het onderzoek dat het opgemaakte attest vals is, louter gebaseerd op de wens van de patiënt om zich te begeven naar een tweede verblijf, kan de arts tuchtrechtelijk worden gesanctioneerd.

(1) Artikel 8 van het ministerieel besluit van 23 maart 2020 houdende dringende maatregelen om de verspreiding van het coronavirus COVID-19 te beperken, bepaalt dat personen slechts het huis mogen verlaten om volgende redenen: zich te begeven van en naar de plaatsen waarvan de opening toegelaten is op basis van de artikelen 1 en 3; toegang te hebben tot bankautomaten en postkantoren; toegang te hebben tot medische zorgen; om bijstand en zorgen te voorzien voor oudere personen, voor minderjarigen, voor personen met een handicap en voor kwetsbare personen; het uitvoeren van de professionele verplaatsingen, met inbegrip van het woon-werkverkeer; Situaties bedoeld in artikel 5, alinea 2 (begrafenisceremonies; buitenactiviteiten met leden van de familie die onder hetzelfde dak wonen)

(2) https://www.info-coronavirus.be/nl/faq/#009

(3) Advies nationale raad Orde der artsen, 28 juli 2007, a117017, "Medische attesten, dixit-attesten en geantedateerde attesten"

(4) Advies nationale raad Orde der artsen, 28 juli 2007, a117017, "Medische attesten, dixit-attesten en geantedateerde attesten"

Persbericht

Het bureau van de nationale raad van de Orde der artsen is via de coördinerende stagemeesters en VASO – de Vereniging van Arts-Specialisten-in-Opleiding – op de hoogte gebracht van verontrustende berichten van jonge collegae in opleiding die potentieel zonder inkomen dreigen te vallen door de coronacrisis. Zo zouden sommige opleiders deze collegae verplichten om verlof te nemen of aankondigen dat ze technisch werkloos zullen worden, omdat niet-dringende aandoeningen momenteel niet worden behandeld.

Deze houding druist volledig in tegen de hippocratische traditie van het wederzijdse respect tussen artsen in opleiding en hun stagemeester. De houding staat haaks op deontologische principes zoals vermeld in de codeartikelen 11 (collegialiteit) en 34 (maatschappelijk belang boven eigen financiële belangen).

Naast deze deontologische aspecten, zou het bovendien immoreel zijn, in een periode waar er een schaarste dreigt aan geschoold medisch personeel, aan de roep naar helpende handen op het terrein geen gevolg te geven omwille van zuiver financiële redenen.

Het bureau van de nationale raad vraagt dat benadeelde artsen in opleiding dit melden aan de provinciale raden van inschrijving, waar indien nodig gepast kan worden opgetreden.

Het bureau van de nationale raad van de Orde der artsen heeft onderzocht of de arts de plicht heeft zorg te verstrekken indien er onvoldoende veiligheidsmateriaal voorhanden is om zich te beschermen tegen een besmetting met COVID-19.

Het bureau meent dat absoluut alle middelen ingezet moeten worden opdat de zorgverleners over de nodige beschermingskledij zouden kunnen beschikken.

De vraag of artsen die geconfronteerd worden met nieuwe pandemieën, zich moeten, blijven inzetten ondanks het gevaar voor hun eigen veiligheid en gezondheid is reeds gerezen bij de EBOLA- en SARS-epidemieën en bij de terreuraanslagen.

De nationale raad heeft hierop geantwoord in twee adviezen van respectievelijk 24 januari 2009 en 15 november 2014.

Artikel 39 van de Code van medische deontologie bepaalt: "De arts verstrekt de vereiste zorg aan wie in nood verkeert. Hij neemt de nodige veiligheidsmaatregelen in acht voor zichzelf en anderen."

De arts heeft een deontologische behandelings- en verzorgingsplicht. Bij een pandemie is het vervullen van zijn maatschappelijke rol primordiaal voor de gemeenschap.

Dit betekent niet dat hij zijn eigen veiligheid en die van anderen buiten beschouwing moet laten.

Het dilemma waarvoor de arts geplaatst wordt, namelijk zijn menselijke plicht om hulp te bieden, eensdeels, en de bescherming van zijn integriteit, anderdeels, mag niet beperkt worden tot het bepalen van de waarde die overheerst. Men moet streven naar de vereniging van beide waarden

De behandelingsplicht gaat gepaard met de maximale bescherming van de veiligheid en de toekomst van de arts en zijn naasten dit door geschikte hygiëne-, gezondheids- en maatschappelijke maatregelen. Zowel de betrokken arts als de zorginstellingen en de gemeenschap moet hierover waken.

Een juiste spreiding van de risico's, op een transparante, professionele wijze en in overleg met al de betrokkenen, is een maatregel die gerechtvaardigd is door respect, billijkheid en solidariteit met de gezondheidsberoepsbeoefenaars die blootgesteld worden aan gevaar bij de uitoefening van hun beroep.

In deze uitzonderlijke omstandigheden moet bovendien maximaal gebruik gemaakt worden van de mogelijkheden aan informatie- en communicatietechnologieën (met name tele- en videoconsultatie). De Orde zal erop toezien haar deontologische aanbevelingen inzake goede praktijkvoering aan te passen voor de aanwending van om het even welk middel dat kan bijdragen tot de medische behandeling van patiënten met beperking van fysiek contact.

In verband met de juridische vraag merkt het bureau op dat het misdrijf van schuldig verzuim vereist dat de persoon die geen hulp verleend heeft aan een andere persoon in ernstig en dreigend gevaar, kon helpen zonder ernstig gevaar voor zichzelf of voor anderen.

Zie :

• Advies van 24 januari 2009 betreffende de "Behandelingsplicht", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 125
• Advies van 15 november 2014 betreffende "Risico op schuldig verzuim - Ebola", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 147

1/ Met betrekking tot de richtlijnen over hoe te beslissen over leven en dood in geval de nood aan beademingstoestellen het aanbod overstijgt, adviseert het bureau het volgende:

Elke patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking, het recht op een kwaliteitsvolle gezondheidszorg die beantwoordt aan zijn behoeften. Zolang als mogelijk zal aldus gestreefd worden naar een gelijke behandeling van elke patiënt in nood.

Wanneer de hulpvraag evenwel het hulpaanbod overstijgt, zowel betreffende het aantal zorgverleners, als met betrekking tot de medische apparatuur, is het aangewezen dat het artsenteam op basis van objectieve parameters een beslissing neemt aan wie de schaarse middelen worden toegewezen. Een mogelijke ethische benadering bij schaarste is het "veil of ignorance" van Rawls. In de praktijk komt dit neer op het inschakelen van een onafhankelijk orgaan, bv het ethisch comite van het desbetreffende ziekenhuis.

2/ Met betrekking tot de vraag betreffende de plicht van de arts zorg te verstrekken indien het noodzakelijke materiaal (o.m. mondmaskers) om zich te beschermen tegen een besmetting van COVID-19 niet beschikbaar is, adviseert het bureau het volgende:

Het bureau meent dat absoluut alle middelen ingezet moeten worden opdat de zorgverleners over de nodige beschermingskledij zouden kunnen beschikken.

De vraag of artsen die geconfronteerd worden met nieuwe pandemieën, zich moeten, blijven inzetten ondanks het gevaar voor hun eigen veiligheid en gezondheid is reeds gerezen bij de EBOLA- en SARS-epidemieën en bij de terreuraanslagen.

De nationale raad heeft hierop geantwoord in twee adviezen van respectievelijk 24 januari 2009 en 15 november 2014.

Artikel 39 van de Code van medische deontologie bepaalt: "De arts verstrekt de vereiste zorg aan wie in nood verkeert. Hij neemt de nodige veiligheidsmaatregelen in acht voor zichzelf en anderen."

De arts heeft een deontologische behandelings- en verzorgingsplicht. Bij een pandemie is het vervullen van zijn maatschappelijke rol primordiaal voor de gemeenschap.

Dit betekent niet dat hij zijn eigen veiligheid en die van anderen buiten beschouwing moet laten.

Het dilemma waarvoor de arts geplaatst wordt, namelijk zijn menselijke plicht om hulp te bieden, eensdeels, en de bescherming van zijn integriteit, anderdeels, mag niet beperkt worden tot het bepalen van de waarde die overheerst. Men moet streven naar de vereniging van beide waarden.

De behandelingsplicht gaat gepaard met de maximale bescherming van de veiligheid en de toekomst van de arts en zijn naasten dit door geschikte hygiëne-, gezondheids- en maatschappelijke maatregelen. Zowel de betrokken arts als de zorginstellingen en de gemeenschap moet hierover waken.

Een juiste spreiding van de risico's, op een transparante, professionele wijze en in overleg met al de betrokkenen, is een maatregel die gerechtvaardigd is door respect, billijkheid en solidariteit met de gezondheidsberoepsbeoefenaars die blootgesteld worden aan gevaar bij de uitoefening van hun beroep.

In deze uitzonderlijke omstandigheden moet bovendien maximaal gebruik gemaakt worden van de mogelijkheden aan informatie- en communicatietechnologieën (met name tele- en videoconsultatie). De Orde zal erop toezien haar deontologische aanbevelingen inzake goede praktijkvoering aan te passen voor de aanwending van om het even welk middel dat kan bijdragen tot de medische behandeling van patiënten met beperking van fysiek contact.

In verband met de juridische vraag merkt het bureau op dat het misdrijf van schuldig verzuim vereist dat de persoon die geen hulp verleend heeft aan een andere persoon in ernstig en dreigend gevaar, kon helpen zonder ernstig gevaar voor zichzelf of voor anderen.

Zie :

• Advies van 24 januari 2009 betreffende de "Behandelingsplicht", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 125
• Advies van 15 november 2014 betreffende "Risico op schuldig verzuim - Ebola", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 147

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft de vraag onderzocht of er geen risico is op schuldig verzuim wanneer een niet-tertiair ziekenhuis bij een heel instabiele patiënt niet alle gebruikelijke invasieve technieken toepast.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 15 november 2014 de vraag om advies van het AZ Sint-Jan, voorgelegd door de heer Stevens van het coördinatieteam Ebola, of er geen risico is op schuldig verzuim wanneer een niet-tertiair ziekenhuis bij een heel instabiele patiënt niet alle gebruikelijke invasieve technieken toepast.

De Nationale Raad verwijst vooreerst naar zijn advies van 24 januari 2009 betreffende de behandelingsplicht. Hierin stelt hij dat een arts de deontologische plicht heeft te behandelen en te verzorgen en dat deze plicht geen vrijblijvende randvoorwaarde is, maar tot de kern van zijn professie behoort. In dit opzicht luidt artikel 7 van de Code van geneeskundige plichtenleer als volgt : "Bij algemene noodsituaties mag een arts zijn zieken niet verlaten tenzij hij daartoe door de bevoegde overheid wordt verplicht.".

Het aanvaarden van deze behandelingsplicht staat evenwel niet gelijk aan het wegcijferen van zijn eigen veiligheid of aan roekeloosheid.
Zo brengt de behandelingsplicht niet alleen plichten mee voor de betrokken arts, doch ook voor de instelling en de maatschappij om door aangepaste hygiënische en sociale voorzorgsmaatregelen de veiligheid en toekomst van de arts, evenals die van zijn naasten, maximaal te vrijwaren. In de richtlijn "Operationele procedure voor het beheer van het volksgezondheidsrisico in verband met de epidemie van ebola hemorragische koorts in West-Afrika en DRC" wordt daartoe herhaaldelijk gewezen op de maatregelen verwoord in het advies 9188 "Possibility of VHF" van de Hoge Gezondheidsraad.

Het artikel 422bis, tweede lid, Strafwetboek dat het schuldig verzuim/schending van de wettelijke hulpverleningsplicht definieert, stelt: "Voor het misdrijf is vereist dat de verzuimer kon helpen zonder ernstig gevaar voor zichzelf of voor anderen."
Hieruit dient afgeleid te worden dat slechts binnen de aangehaalde veiligheidsmaatregelen de nodige zorg dient toegediend te worden. Slechts wanneer men hieraan niet beantwoordt, maakt men zich schuldig aan schuldig verzuim.

De Nationale Raad merkt op dat slechts de transfer van de patiënt naar het dichtstbijzijnde tertiaire ziekenhuis wordt verplicht wanneer deze wordt beoordeeld als "waarschijnlijk geval". In de gevallen die als minder dan een "waarschijnlijk geval" worden gekwalificeerd, is er geen transfer voorzien en dient het ziekenhuis of de praktijk waar de patiënt zich aanbiedt de kwaliteitsvolle zorg, zoals verwoord in het artikel 5 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, te garanderen binnen de grenzen van de hierboven vermelde maatregelen. Het onthouden van zorg aan een dergelijke patiënt is een schending van het recht op kwaliteitsvolle zorg en impliceert schuldig verzuim. Voor wat betreft de patiënten beoordeeld als "waarschijnlijk geval" of erger voorziet de richtlijn in een verplichte transfer naar een tertiair ziekenhuis. Wanneer een patiënt zich aanbiedt in een ziekenhuis of een artsenpraktijk en er is een vermoeden dat de patiënt een "waarschijnlijk geval" of erger is, dient men onmiddellijk contact op te nemen met de gezondheidsinspecteur van de gemeenschappen. Deze arts is verantwoordelijk voor de snelle transfer van de patiënt naar het dichtstbijzijnde tertiaire ziekenhuis.

Tot het moment waarop de patiënt wordt getransfereerd, is het ziekenhuis of de praktijk waar de patiënt zich heeft aangeboden verplicht de patiënt de nodige zorg toe te dienen binnen de grenzen van de veiligheidsmaatregelen. Het is de verantwoordelijkheid van elke zorginstelling om een interne procedure voor risicobeheer op te stellen op basis van de maatregelen beschreven onder "High Possibility of VHF" in het advies 9188 van de Hoge Gezondheidsraad voor dergelijke situaties.

Wanneer het om een patiënt beoordeeld als "bevestigd geval" gaat, stelt de richtlijn bovendien dat slechts kan worden overgegaan tot de nodige acties om kwaliteitsvolle zorg te verlenen aan de patiënt, rekening houdend met de risico's voor volksgezondheid, voor zover daartoe werd beslist door de Risk Management Group.

De Nationale Raad concludeert dat het risico op schuldig verzuim van geval tot geval zal dienen te worden beoordeeld. De maatregelen die in het kader van de risico's voor volksgezondheid (blootstelling van het verzorgend personeel, enz.) zullen dienen genomen te worden, leiden ertoe dat in de ernstigere gevallen hulpverlening zonder ernstig gevaar voor zichzelf of voor anderen, moeilijker zal kunnen plaatsvinden gelet op de striktere veiligheidsmaatregelen, zonder dat echter de wettelijke hulpverleningsplicht zoals verwoord in het artikel 422bis Strafwetboek in het gedrang komt.

Aan de Nationale Raad werd de vraag voorgelegd of artsen geconfronteerd met nieuwe pandemieën zich moeten blijven inzetten in weerwil van de risico’s voor eigen veiligheid en gezondheid.

Advies van de Nationale Raad :

Dit ogenschijnlijke dilemma steekt gedurende de laatste decennia regelmatig de kop op bij dreigingen van epidemieën zoals van AIDS, EBOLA, SARS of, recentelijk nog, van vogelgriep.

De Nationale Raad is van oordeel dat de arts een deontologische plicht heeft om te behandelen en te verzorgen. Dit niet alleen omdat hij zich, zoals trouwens elke burger, wettelijk niet bloot kan stellen aan schuldig verzuim, contract- of beloftebreuk, maar vooral wegens de verwachtingsvolle sociale rol die hij opneemt. Zo houdt de bewuste keuze om arts te worden en te zijn, onafscheidbaar de aanvaarding in van een plicht tot behandeling en zorg. Deze plicht is geen vrijblijvende randvoorwaarde, maar behoort tot de kern die toelaat de professie van arts te definiëren. In dit opzicht luidt artikel 7 van de Code van geneeskundige plichtenleer als volgt: “ Bij algemene noodsituaties mag een geneesheer zijn zieken niet verlaten tenzij hij daartoe door de bevoegde overheid wordt verplicht”.

De moeilijker af te lijnen deontologische plichten die de essentie van een beroep determineren, kunnen uiteraard het voorwerp uitmaken van een maatschappelijk debat. Het laten eroderen van de behandelingsplicht zou echter onaanvaardbare nadelen meebrengen voor de patiënten, de sociale voorzieningen en ook voor de artsen zelf.

Het door de arts aanvaarden van de behandelingsplicht betekent niet onmiddellijk het volledig moeten wegcijferen van zijn eigen veiligheid, noch van het bestaan van andere conflicterende, veelal familiale plichten. Zo stonden bij de betrokken zorgverstrekkers tijdens de recente SARS-dreiging de vrees hun familieleden te besmetten, praktische problemen bij de dagelijkse opvoeding en zorg voor hun kinderen en existentiële vragen rond de opvang van hun naasten, moesten ze door hun werk bezwijken, erg op de voorgrond.

De praktijk mag zich in casu niet alleen beperken tot een oordeel over welke plicht het hoogste appel heeft, maar dient gepaard te gaan met een aanpak die ruimte schept om tegenstrijdige waarden naast elkaar te laten bestaan. Zo brengt de behandelingsplicht van de arts ook dwingende plichten mee voor de maatschappij en de zorginstellingen. Naast sociale ondersteuning onder vorm van aangepaste verzekeringen voor ziekte, invaliditeit, overlijden, kinderzorg..., dienen deze de veiligheid van de diverse zorgverstrekkers in de “frontlijn” te maximaliseren. Behalve opleiding, de uitbouw van een aangepaste infrastructuur en het uitwerken van preventieve strategieën –het uiteindelijk niet goed kunnen verzorgen van slachtoffers was de grootste frustratie van ervaringsdeskundigen – is een transparante professionele en met alle betrokkenen uitgewerkte faire risicospreiding een minimale maatschappelijke en professionele uitdrukking van respect, billijkheid en solidariteit.

De aanhoudende dreiging van nieuwe gevaarlijke epidemieën, maar ook van grote ongevallen, terroristische aanslagen, natuurrampen en nucleaire catastrofes, herconfronteert niet alleen het mensdom met de aanhoudende risico’s waaraan het bloot staat, ondanks de ontzettende vlucht van de geneeskunde gedurende de laatste decennia. Tevens wijst ze de arts op zijn belangrijke deontologische plicht van toewijding alsook van beroepsgeheim. Ze brengt ook in de dagelijkse praktijk op een scherpe wijze de fundamentele waarde van voorzorgsmaatregelen met betrekking tot hygiëne, steriliteit en voorkoming van besmetting terug onder de aandacht en valideert het fundamentele en klinische onderzoek, ook in die domeinen die organisatorisch een antwoord helpen bieden op deze nieuwe uitdagingen.