Resultaten
Resultaten
Addicties - Overleg over de gezondheidstoestand van de patiënt tussen behandelende artsen
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 15 oktober 2022 de vraag of een arts de ernstige verslavingsproblematiek van een patiënte mag melden aan een gynaecoloog in de context van de opstart van een fertiliteitsbehandeling.
Het staat wetenschappelijk vast dat het gebruik van alcohol en andere verslavende middelen vanaf de conceptie en gedurende de gehele zwangerschap een zeer nefaste invloed heeft op de ontwikkeling van de vrucht. Het foetaal alcoholsyndroom bij wijze van voorbeeld kenmerkt zich door zeer ernstige afwijkingen[1] waardoor de toekomstsmogelijkheden van het kind zwaar gehypothekeerd worden.
De nationale raad is van oordeel dat in ernstige en bewezen gevallen van ethylisme en/of het gebruik van andere verslavende middelen, nadat de moeder meermaals gewezen werd op de gevaren voor haarzelf en de toekomstige baby, het beroepsgeheim kan wijken om een hoger belang te dienen, namelijk het vrijwaren van de fysieke en psychische integriteit van het ongeboren kind.
[1] Kenmerken van het foetaal alcoholsyndroom
Bij de geboorte
Groeiachterstand
Afwijkende gelaatskenmerken
Neurologische afwijkingen
• slechte spiercoördinatie,
• slechte zuigreflex, kauwproblemen,
• overgevoeligheid voor geluid en/of fel licht,
• slaapproblemen,
• aandacht- en geheugenstoornissen,
• spraakstoornissen,
• aantasting van het gezichtsvermogen,
• leer- en gedragsproblemen, hyperactiviteit, autistisch gedrag,
• mentale achterstand (gemiddeld IQ van 60).
Andere mogelijke afwijkingen
• hartproblemen
• misvormingen aan skelet en interne organen (bv. nieren, lever, geslachtsorganen)
• gehoorproblemen
• misvormingen in heupgewricht
• scoliose
• te hoge of te lage spierspanning
• verstoorde motoriek (fijne bewegingen)
• verhoogde kans op oor- en longontsteking
• beven
• prikkelbaarheid
• impulsief gedrag
• epilepsie
• evenwichtsstoornissen.
Veel voorkomende problemen bij kinderen en volwassenen
• Psychische klachten, psychiatrische problemen (zoals depressie)
• Leerproblemen, slechte schoolprestaties, problemen op het werk
• Gedragsproblemen, crimineel gedrag
• Onaangepast seksueel gedrag
• Alcohol- en drugsproblemen
• Sociaal isolement
Afnemen van urinemonsters in het kader van het penitentiair drugsbeleid
Op het niveau van de centrale administratie van het ministerie van Justitie, Directoraat-generaal Strafinrichtingen, werd een centrale stuurgroep drugs opgericht. De adviseur-generaal bij het Directoraat-generaal Strafinrichtingen legt voor advies volgende vragen voor aan de Nationale Raad :
- Is de afname van een urinemonster een medische handeling, nl. dient deze handeling te worden verricht door medisch geschoold personeel ? Is er sprake van onwettige uitoefening van de geneeskunde indien de afname van een urinemonster zou worden toevertrouwd aan niet-medisch geschoold personeel ?
- [...] Is de mededeling van resultaten voorbehouden aan een geneesheer of kan dit bv. ook meegedeeld worden aan de directeur van de strafinrichting ?
- Op welke wijze kunnen de resultaten gebruikt worden ? Is de interpretatie en het gebruik van de analyse van de urinetesten een medische handeling ?
- Dient de afname van een urinemonster op een vrijwillige basis te gebeuren of kan dit verplicht worden ?"
Advies van de Nationale Raad :
De Nationale Raad besprak in zijn vergaderingen van 19 januari en 16 maart 2002 uw brief met vragen betreffende het penitentiair drugsbeleid.
Uit uw toelichting blijkt dat het medisch behandelend personeel van de strafinrichtingen zijn medewerking weigert te verlenen bij het afnemen van urinecontroles wanneer deze niet noodzakelijk zijn wegens medische redenen.
Het KB van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen heeft drie bijlagen. Bijlage I geeft de lijst van de technische verpleegkundige prestaties die door beoefenaars van de verpleegkunde mogen worden verricht. Punt 6 van deze lijst geeft de verpleegkundige activiteiten die verband houden met het stellen van de diagnose. Onder B2 van deze lijst, zijnde prestaties waarvoor een voorschrift van de arts nodig is, staat o.m. vermeld staalafneming en collectie van secreties en excreties waaronder staalafneming van urine valt.
Het vermelde KB en de bijlagen vinden hun rechtsgrond in het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen waarvan artikel 21 quinquies, §1, b) zegt dat onder de uitoefening van de verpleegkunde o.m. wordt verstaan de uitvoering van technische verpleegkundige prestaties die verband houden met het stellen van de diagnose door de geneesheer of met het uitvoeren van een behandeling voorgeschreven door de geneesheer of het nemen van maatregelen van preventieve geneeskunde. Artikel 21 quater, §1, van het KB nr. 78 bepaalt dat niemand de verpleegkunde zoals zij is bepaald in artikel 21 quinquies mag uitoefenen wanneer hij niet voldoet aan de nodige kwalificatievereisten en de voorwaarden opgelegd in artikel 21 sexies betreffende het viseren van de titel door de bevoegde provinciale geneeskundige commissie.
Uit het KB nr. 78 en het uitvoeringsbesluit met bijlagen blijkt dat het afnemen van een urinemonster een technische verpleegkundige prestatie is die in opdracht van de arts met het oog op het stellen van een diagnose kan uitgevoerd worden door verpleegkundigen die aan de nodige kwalificatievereisten voldoen en de verpleegkunde mogen uitoefenen. Het afnemen van urinemonsters kan volgens het KB nr. 78 niet als daartoe geen medische (diagnostische) redenen zijn. In het kader van een medische expertise kan om diagnostische redenen natuurlijk wel een urinemonster afgenomen en onderzocht worden. Maar onder medische expertise dient zoals bedoeld in het advies van de Nationale Raad over het eindverslag van de commissie internering (1) waarnaar in uw schrijven verwezen wordt, een door een gerechtelijke instantie aangestelde geneesheer te worden verstaan die met een specifieke opdracht een bepaalde persoon aan de nodige onderzoeken onderwerpt. Het lijkt de Nationale Raad uitgesloten dat een reeks medische expertises het door de stuurgroep te behandelen probleem kunnen oplossen.
De Nationale Raad is van mening dat de centrale stuurgroep dient na te gaan of er geen mogelijkheden zijn of kunnen gecreëerd worden tot urinecontroles die buiten de toepassing van het KB nr. 78 vallen. Zo kan bv. de politie overgaan tot het afnemen van urinecontroles en dit zowel op verplichte als vrijwillige basis. Verplicht bv. wanneer de voorwaarden als bepaald in de Wet van 16 maart 1968 betreffende de politie over het wegverkeer vervuld zijn; vrijwillig bv. wanneer een veroordeelde drugsgebruiker dit als een probatievoorwaarde aanvaardde. De resultaten van dergelijke analyses worden door het laboratorium overgemaakt aan de meestal niet-medische opdrachtgever, die zich in dit geval voor de interpretatie zal baseren op de door het laboratorium gegeven referentiewaarden. Wanneer de stuurgroep tot een soortgelijk systeem van urinecontroles mocht komen spreekt het voor zich dat niemand van het behandelend medisch personeel, in de ruime betekenis van het woord, enige taak in de uitvoering ervan kan hebben.
Mogelijk gevaarlijk product - Verwittiging van de personen die het product kregen toegediend
Een commissie voor medische ethiek stelt de Nationale Raad volgende vraag: "Een farmaceutische firma brengt een arts op de hoogte van de potentiële aanwezigheid in een door deze firma verspreid en door de arts toegediend product van een deeltje dat mogelijk gevaarlijk is en waarvoor momenteel geen enkel opsporings- noch vernietigingsmiddel bestaat. Is de arts moreel verplicht de personen die het product kregen te verwittigen?"
Antwoord van de Nationale Raad:
De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 22 augustus 1998 uw brieven van 8 mei en 18 juni 1998.
De Belgische wetgeving (1) legt op een zeer nauwkeurige en gedetailleerde wijze de regels vast betreffende de fabricage, registratie en distributie van geneesmiddelen. De wetenschappelijke bijsluiter en de bijsluiter in de verpakking van het geneesmiddel moeten al de nevenwerkingen vermelden, ook de minder belangrijke. Doorgaans verwijst de bijsluiter voor elk eventueel probleem naar de behandelende arts.
Daarnaast voorzag de wet in een systeem voor geneesmiddelenbewaking, dat ertoe strekt elke nevenwerking die optreedt nadat het geneesmiddel in de handel werd gebracht, te registreren. Dit systeem houdt de verplichting in de minister van Volksgezondheid, alsook de farmaceutische inspectie te waarschuwen. Deze instanties kunnen het product uit de handel nemen indien zij dit nodig achten.
In het voorliggende geval nam de firma op eigen initiatief de gelaakte eenheden immunoglobuline uit de handel, ofschoon dit volgens haar geen vereiste is volgens de Belgische en Europese ministeriële instanties.
Het CPMP (Committee for Proprietary Medicinal Products - European Agency) maakt een onderscheid tussen het Creutzfeldt-Jakob-syndroom van het oude sporadische type en de nieuwe variëteit, waarvan de verwekker identiek is aan die van spongiforme encefalopathie bij runderen.
Voor deze nieuwe variëteit beveelt zij voorzichtigheidshalve de terugtrekking van de producten aan.
De Amerikaanse FDA (Food and Drugs Administration) maakt dit onderscheid niet en beveelt de vernietiging aan van de producten die besmet werden door een donor die aan de ziekte van Creutzfeldt-Jakob lijdt.
Tot op heden werd op wereldvlak geen enkele overdracht via het bloed van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob gemeld, ongeacht de variëteit. Het risico wordt beschouwd als louter potentieel en situeert zich op het theoretische vlak.
Op deontologisch vlak moet de arts zijn patiënt inlichten over elk schadelijk voorval, als gevolg van een ongeval of als onverwacht gevolg van een medische verrichting of behandeling, ongeacht of er al dan niet sprake is van een medische fout. Zoniet kan hij het onontbeerlijke en noodzakelijke vertrouwen schaden dat aan de basis ligt van de arts-patiëntverhouding. Bovendien ontneemt hij door zijn stilzwijgen de patiënt elke eerlijke vergoeding van de geleden schade en maakt hij elke herstellende ingreep onmogelijk. Deze laatste is niet noodzakelijk onmogelijk en kan gezocht worden door breedschalige raadpleging, zelfs op internationaal vlak. Voorts moet de arts zijn verzekeraar inzake beroepsaansprakelijkheid inlichten en ervoor zorgen dat zijn patiënt raad krijgt met betrekking tot een eventuele vordering tot schadeloosstelling.
Dit heeft geen betrekking op de gekende en voorspelbare risico's, zelfs zeer ernstige, van de behandelingen en ingrepen waarmee de, voorafgaandelijk goed voorgelichte en gewaarschuwde patiënt, instemde.
Wanneer het risico potentieel is, op theoretisch vlak, zoals in het voorliggende geval, dient de arts die de patiënt verzorgt te beoordelen of het opportuun is zijn patiënt in te lichten, daarbij al de omstandigheden in aanmerking nemend.
De Nationale Raad sluit zich in het algemeen aan bij het advies nr. 55 van het Franse Raadgevend Comité voor Ethiek "over de voorlichting van de patiënten over het risico op overdracht van de drager van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob via bloedbestanddelen", waarvan wij de conclusies met betrekking tot de patiënt hieronder publiceren.
"Rekening houdend met de jongste wetenschappelijke bevindingen bestaat het risico op overdracht van niet-conventionele bestanddelen via het bloed slechts in de theorie. In de menselijke klinische praktijk is geen enkel geval bekend.
Toch is het ongeoorloofd voorbij te gaan aan de eventuele overdracht van een niet-conventioneel bestanddeel via onstabiele bloedderivaten of bloedproducten van menselijke oorsprong.
De huidige bepalingen moeten dus nu reeds aangevuld worden met toekomstgerichte maatregelen die, mocht het zover komen, de opsporing, meer zelfs, de behandeling van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob mogelijk moeten maken.
Dit veronderstelt dat de artsen en de patiënten voorgelicht worden :
(...)
De voorlichting van de patiënten over de behandelingen die zij krijgen, is een deontologische en ethische verplichting. Het zou ongeoorloofd zijn hun de informatie te weigeren waarop zij recht hebben aangezien het over hun eigen gezondheid gaat. De beslissing om informatie te verstrekken over de aard van de behandelingen moet systematisch zijn en mag niet overgelaten worden aan de beoordeling van de artsen. De toediening van bloedproducten aan een patiënt betekent dat zijn toestand ernstig is of was. De mededeling van zijn medisch dossier is des te noodzakelijker naarmate er een potentieel risico bestaat op latere behandelingen die onverenigbaar kunnen zijn met eerder toegediende bloedproducten of geneesmiddelen. Dit geldt niet alleen voor bloedderivaten, maar ook voor bepaalde antibiotica of narcotica die een risico op immunisatie of nevenwerkingen inhouden.
De voorlichting over het potentiële risico dat bepaalde therapeutica inhouden is van een andere aard dan de voorlichting over de behandeling zelf, indien zij niet gebaseerd is op wetenschappelijk bewezen feiten. Zodra een risico gekend en wetenschappelijk aangetoond is, moet de patiënt voorgelicht worden. Indien het risico virtueel, theoretisch is, bestaat er geen ethische rechtvaardigingsgrond voor deze voorlichting, daar zij aangevoeld kan worden als een onbekende, duistere bedreiging die de patiënt kan aanzetten tot irrationele gedragingen die gevaarlijk zijn voor hemzelf en voor de maatschappij. Dit is momenteel het geval voor de overdraagbare subacute spongiforme encefalopathieën.
Het Nationaal Raadgevend Comité voor Ethiek acht het noodzakelijk, in het concrete geval van het risico op besmetting via het bloed door niet-conventionele bestanddelen, een wetenschappelijke en ethische bewakingsstructuur te organiseren die geregeld de balans opmaakt van de wetenschappelijke publicaties over dit onderwerp. Zodra aan de hand van wetenschappelijk bewezen feiten bevestigd kan worden dat dit risico werkelijk bestaat, zou de exploitatie van de medische dossiers die aangelegd werden met het oog op de toekomst het mogelijk maken de bijeengebrachte informatie te verwerken en de mogelijk besmette patiënten terug te vinden. Deze zouden dan systematisch ingelicht worden volgens vastgelegde regels."
De betrouwbare en duurzame registratie van de patiënten die bloedproducten ontvingen, blijkt noodzakelijk. Deze registratie moet hun latere opsporing en opvolging mogelijk maken en moet georganiseerd worden op nationaal niveau.
(1)- Uittreksel uit het koninklijk besluit van 6 juni 1960 betreffende de fabricage, de [...] distributie in het groot en de terhandstelling van geneesmiddelen.
- Uittreksel uit het koninklijk besluit van 3 juli 1969 betreffende de registratie van geneesmiddelen.