Een om advies verzochte provinciale raad verzoekt de Nationale Raad een advies te verstrekken aangaande de opsporing van druggebruik, door de arbeidsgeneesheer, bij het aanwervingsonderzoek en bij het periodiek onderzoek bij arbeiders met een veiligheidsfunctie.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 20 februari 1993 kennis genomen van uw schrijven van 2 september 1992 omtrent het opsporen van druggebruik bij het aanwervingsonderzoek en bij het periodiek onderzoek bij arbeiders met een veiligheidsfunctie.

De Nationale Raad heeft volgend advies verleend:

1. Urineonderzoek op drugs is in het ARAB (Algemeen Reglement betreffende de Arbeidsbescherming) niet expliciet voorzien als taak van de arbeidsgeneesheer.

2. Evaluatie van al dan niet geschiktheid voor een zogenaamde veiligheidsfunctie dient in de eerste plaats te gebeuren door klinische onderzoeksmethodes van de alertheid en van het reactievermogen.

3. In de gevallen waarin de klinische methodes ontoereikend zouden zijn om een gefundeerd advies over de geschiktheid te verstrekken, kan een arbeidsgeneesheer overgaan tot een urineonderzoek op drugs.

4. De uitvoering van zulk onderzoek is gekoppeld aan volgende voorwaarden:

   1. Zulk onderzoek moet gemotiveerd zijn door de risico's en gevaren verbonden aan een inadequate uitvoering van een bepaalde taak.
   2. Zulk onderzoek moet gemotiveerd zijn door de bevindingen van een voorafgaandelijk klinisch onderzoek, dat echter geen uitsluitsel verschafte over de geschiktheid.
   3. De mogelijkheid van zulk onderzoek is expliciet vermeld in de arbeidsovereenkomst enerzijds, en anderzijds in de aanwervingsvoorwaarden waarvan de kandidaat werknemers kennis hebben.
   4. Zulk onderzoek vereist het informed consent van de werknemer of kandidaat werknemer.
   5. Het urineonderzoek wordt uitgevoerd door een erkend laboratorium.
   6. In geval van positiviteit wordt het urinestaal opnieuw onderzocht door een ander erkend laboratorium.

5. De geneesheer mag alleen mededelen of de werknemer al dan niet geschikt is voor de functie; de medische motivering daarvan mag niet worden bekendgemaakt.

De Raad neemt kennis van een tekst opgesteld door de Commissie Toxicomanie. Na een uitgebreide gedachtenwisseling en enkele tekstwijzigingen, wordt onderstaand advies aangenomen en overgemaakt aan de voorzitters van de provinciale raden.

A. ALGEMENE BESCHOUWINGEN M.B.T. PSYCHOTROPE (GENEES‑) MIDDELEN DIE POTENTIEEL VERSLAVINGSINDUCEREND ZIJN

1. Algemene probleemstelling

Het ontstaan van psychische en/of fysieke verslaving is een bijzonder ingewikkeld gebeuren waarin verschillende factoren op wisselende momenten een min of meer belangrijke rol kunnen spelen. Het zijn niet uitsluitend de werkingseffecten van een middel, maar evenzeer de onderliggende persoonlijkheidskenmerken alsmede het geheel van de milieu‑omstandigheden die bepalend zijn voor de verslaving. Mens, milieu en middel zijn de drie elementen die in een voortdurend onderlinge wisselwerking steeds in rekening dienen te worden gebracht.

Verslaving aan een middel kan in verschillende gradaties voorkomen, bepaald door de mate van onvrijheid die het individu ervaart in de omgang met het (of de) betrokken middel(en).

Verslaving is dan ook een probleem dat multi‑factorieel en multi‑conditioneel bepaald is en aldus een brede en meestal multi‑disciplinaire benadering vereist, niet enkel wat de behandeling, maar a fortiori, wat de preventie betreft.

2. Gebruik, misbruik en verslaving

Niet elk gebruik of misbruik leidt noodzakelijk tot verslaving.

Het correct inschatten van risico's en gevaren, in het bijzonder m.b.t. verslaving, bij regelmatig gebruik en/of misbruik van een psychotroop middel, is nochtans niet steeds eenvoudig. Hier is een belangrijke en verantwoordelijke taak weggelegd voor het medisch corps dat de geprivilegieerde beschikking heeft over een gamma geneesmiddelen waarvan talloze potentieel verslavend zijn. Telkens een indicatie tot voorschrijven van dergelijke middelen wordt weerhouden, moet een grondige en herhaalde benefit/risk evaluatie gebeuren. Het excessief voorschrijven in duur en/of dosis is therapeutisch niet te verantwoorden en moet in sommige gevallen zelfs zonder meer als een beroepsfout worden beschouwd.

Gebruik, misbruik en verslaving enerzijds, en de ermee gerelateerde problematiek anderzijds, zijn fenomenen die inherent zijn aan mens en maatschappij en door tal van psychotrope middelen in de hand kunnen worden gewerkt.

2.1. Cultuureigen middelen

Het is voldoende geweten dat alcohol, prototype van de zogenaamde cultuureigen en maatschappelijk aanvaarde "drugs", verantwoordelijk is voor veruit het meest frequent en het meest verspreide aantal problemen, hetzij als gevolg van een occasioneel of een regelmatig gebruik, hetzij als gevolg van een verslaafd gebruik.
Hieronder moeten verder worden vermeld: nicotine en cafeïne.

2.2. Geneesmiddelen zonder medisch voorschrift

Een tweede categorie psychotrope middelen zijn de geneesmiddelen of als dusdanig erkende substanties, die niettegenstaande de meest recente wetswijzigingen, verder zonder medisch voorschrift kunnen worden verstrekt en frequent tot misbruik aanleiding geven, als bepaalde pijnstillende middelen, bepaalde kalmeer‑ en/of slaapmiddelen en bepaalde eetlustremmers.

Bijzondere aandacht vereist in dat verband, de mythe en de mentaliteit bij een groot deel van de publieke opinie als zou datgene wat zonder medisch voorschrift verkocht wordt of verkrijgbaar is, meteen ook onschadelijk zijn. Het tegendeel is maar al te vaak waar ! Dit is een meer sociaal probleem waar voor geneesheren en apothekers een educatieve taak en rol is weggelegd.

2.3. Geneesmiddelen uitsluitend met medisch voorschrift

Geneesmiddelen die exclusief op medisch voorschrift afleverbaar zijn en waarvan sommige bovendien aan de bijzondere verordeningen inzake verdovingsmiddelen zijn onderworpen, blijken in toenemende mate tot misbruik en verslaving te leiden.

• kalmeer‑ en/of slaapmiddelen: benzodiazepines, barbituraten, methaqualon...
• verdovende en/of pijnstillende middelen: morfine, methadon, buprenorfine, pentazocine, bezitramide, dextromoramide...
• stimulerende middelen: amfetamines en analogen.

Dit is specifiek het terrein van de medicus die in deze de grootste verantwoordelijkheid draagt. Ofwel, gaat hij "pill‑shopping" in de hand werken door, of ondoordacht, of louter op verzoek, farmaca voor te schrijven alsof het banale middelen zijn; ofwel, gaat hij middelen voorschrijven waarvan algemeen bekend is dat zij door verslaafden worden gezocht en verhandeld en zich zodoende als "dealer" gedragen.

2.4. Niet‑cultuureigen middelen

Dat is de groep van middelen die voor oneigen gebruik worden gezocht. Daaronder ressorteren:
cannabisprodukten: marihuana, hashish....
hallucinogenen: L.S.D. en analogen
cocaïne
opiumderivaten: in het bijzonder heroïne.

Misbruikers/verslaafden aan illegale middelen vormen een relatieve minderheid binnen de totale populatie van misbruikers en verslaafden. Precies ten opzichte van deze groep evenwel, gaat de medicus niet zelden zijn bevoegdheid te buiten, hetzij uit onwetendheid of manipulatie, hetzij uit immoreel winstbejag.

Het strekt het medisch corps tot oneer als blijkt dat uitsluitend op medisch voorschrift verkrijgbare middelen, zoals narcotische analgetica, amfetamines of analogen, op de zwarte markt van het drugmilieu worden aangeboden.

3. Algemene richtlijnen ter attentie van het medisch corps

Het is de morele en maatschappelijke plicht van elke arts dat hij, in het algemeen en meer bepaald m.b.t. alle middelen die tot verslaving aanleiding kunnen geven, steeds weer via een preventieve en waakzame attitude een adequate gezondheidsvoorlichting‑ en opvoeding op zijn patiënten overbrengt.

Elke medicus moet zich terdege bewust zijn van zijn verantwoordelijkheid bij het voorschrijven van geneesmiddelen die een voor de gezondheid en het welzijn van de patiënt ondermijnende afhankelijkheid kunnen teweegbrengen.

Een goed gebruik van vermelde geneesmiddelen houdt in dat efficiënte en bij voorkeur minimale dosissen worden voorgeschreven gedurende een beperkte periode. Voorts moet de arts regelmatig de deugdelijkheid van zijn voorschriften nagaan en oog hebben voor eventuele verslavingsverschijnselen of ‑gedragingen.

B. BIJZONDERE BESCHOUWINGEN M.B.T. GENEESMIDDELEN ONDERWORPEN AAN DE WETTELIJKE VERORDENINGEN INZAKE VERDOVINGSMIDDELEN

Richtlijnen m.b.t. narcotische analgetica en de opvang en behandeling van aan deze middelen verslaafde patiënten.

De medicus die geconfronteerd wordt met een hulpvraag vanwege een patiënt verslaafd aan narcotische analgetica, staat niet zelden voor een dilemma:

• enerzijds, de wettelijke en morele plicht tot bijstand van een lijdende persoon of een persoon in nood;
• anderzijds, de medische deontologie die hem verbiedt handelingen te stellen of voorschriften te verstrekken die een verslaving kunnen scheppen, onderhouden of verergeren.

1. Van elke arts wordt verwacht dat hij op voldoende wijze op de hoogte is van de bestaande centra en instellingen die deskundig zijn op het gebied van de verslavingszorg.

De evaluatie van een hulpvraag moet gebeuren onder leiding van een gespecialiseerd multidisciplinair team, waarvan ten minste één psychiater, met een erkende bevoegdheid in het vlak van de verslavingszorg, deel uitmaakt. Dergelijke evaluatie zal het mogelijk maken aan de betrokkene een keuze voor te stellen van verschillende voor zijn geval aangewezen therapie‑mogelijkheden.

2. In geval van een eventuele interventie, moet de arts in nauw verband met bedoelde instantie samenwerken teneinde de therapeutische continuïteit en zinvolheid te kunnen waarborgen en toetsen.

De medische, psychologische en sociale aspecten zijn immers dermate ingewikkeld, dat een multidisciplinaire benadering vereist is om, met een redelijke kans op welslagen, een behandeling in te stellen, respectievelijk op te volgen.

3. Ongeacht de urgentie of de dramatische situatie, is het ontraden de specifieke vraag naar een welbepaald middel in te willigen.

In het algemeen is zeker het toedienen via injectie van een narcotisch analgeticum of van een ander specifiek gevraagd middel, tegenaangewezen. Hetzelfde geldt voor amfetamines en analoge produkten. De louter symptomatische behandeling van de gemelde klacht(en) zonder gebruik te maken van het of de middel(en) waaraan de betrokkene is verslaafd, volstaat ruimschoots in afwachting van een duurzame en specifieke behandelingsplanning.

4. Bij de fysieke ontwenning moet er ten zeerste worden toegezien dat verslaving aan het ene middel, niet door verslaving aan een ander middel wordt vervangen.

Na de fysieke ontwenningsfase moet een eventuele nood aan een medicamenteuze ondersteuning eveneens bijzonder kritisch worden geëvalueerd en indien daartoe inderdaad een indicatie bestaat, moet deze van die aard zijn dat een andere afhankelijkheid niet wordt geïnduceerd.

De fysieke ontwenning aan narcotische analgetica dient NIET noodzakelijk door een afbouwschema van analoge narcotische analgetica te worden ondersteund. In het algemeen is deze fysieke ontwenning niet levensbedreigend, zelfs niet wanneer geen enkele vorm van substitutie wordt toegediend (het zogenaamde "cold turkey"‑afkicken).

Het toedienen van methadon of analoge narcotische analgetica tijdens de fysieke ontwenningsfase kan uiteraard nuttig of nodig zijn, doch moet hoe dan ook strikt gelimiteerd zijn in toedieningsdosis, ‑duur en ‑vorm en is alleen binnen het kader van een klinische opname, op de medisch meest optimale en verantwoorde wijze aanwendbaar en hanteerbaar.

5 De ambulante en/of langdurige verstrekking van methadon of analoge narcotische analgetica is therapeutisch NIET te verantwoorden behoudens in uitzonderlijke gevallen.

In bedoelde gevallen kan de behandeling niet worden toegepast door een alleenstaand arts, ongeacht zijn kwalificatie en moet een gemotiveerd verslag worden overgemaakt aan de Provinciale geneeskundige commissie en aan de bevoegde provinciale raad.

6. Bij pijnbestrijding, zoals bijvoorbeeld bij terminale kankerpatiënten, blijven morfine en morfinederivaten onverminderd hun therapeutische indicatie behouden.

Ook in die gevallen moeten zowel de dosis als de vorm van toediening met de nodige voorzichtigheid worden aangewend en elk risico van misbruik worden vermeden.

7. Multidisciplinaire teams gespecialiseerd op het gebied van de verslavingszorg mogen therapeutische programma's met gebruik van specifieke farmaca opzetten.

Het protocol van het experiment moet voorafgaandelijk door een door de Nationale Raad van de Orde der geneesheren erkende ethische commissie, worden goedgekeurd.

C. MISBRUIK VAN THERAPEUTISCHE VRIJHEID

Er weze aan herinnerd dat het tot de bevoegdheid van de provinciale raden behoort om misbruiken van therapeutische vrijheid te beteugelen en er in het bijzonder op te waken dat de geneesheer "tenzij therapeutische indicaties zorgvuldig werden vastgesteld, de ontwikkeling van elke vorm van toxicomanie voorkomt" (zie artikel 37 van de Code van geneeskundige Plichtenleer).

Voorts behoort het o.m. tot de bevoegdheid van de Provinciale geneeskundige commissies om onrechtvaardig voorschrijfgedrag bij de geneesheren op te sporen, de geneesheren te ondervragen en desgevallend de nodige maatregelen te treffen met het oog op de toepassing van disciplinaire en gerechtelijke vervolgingen.