Aansluitend op het advies van 18 juni 2016 betreffende de behandeling met methadon en andere substitutiemedicatie voor opiaatgebruikers werd aan de nationale raad de vraag gesteld of deze bepalingen ook gelden voor psychiaters.

Advies van de nationale raad :

Aansluitend op het advies a153009 d.d. 18/06/2016 betreffende de behandeling met methadon en andere substitutiemedicatie voor opiaatgebruikers werd aan de nationale raad de vraag gesteld of deze bepalingen ook gelden voor psychiaters.

Psychiaters komen tijdens hun opleiding en praktijkuitoefening regelmatig in contact met de problematiek van verslaving. De aldus opgedane expertise ontslaat hen echter niet van het naleven van de verplichtingen die gelden rond deze materie, zoals opgenomen in het koninklijk besluit van 19 maart 2004 tot reglementering van de behandeling met vervangingsmiddelen en gewijzigd door het koninklijk besluit van 6 oktober 2006 (B.S. 21 november 2006).

Derhalve blijft het advies van 18 juni 2016 ook voor psychiaters onverminderd van kracht.

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de voorwaarden om als huisarts opiaatgebruikers te behandelen met substitutiemedicatie en de hieruit volgende samenwerking met professionele drughulpverleningscentra/-netwerken.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 18 juni 2016 bestudeerde de nationale raad de voorwaarden om als huisarts opiaatgebruikers te behandelen met substitutiemedicatie en de hieruit volgende samenwerking met professionele drughulpverleningscentra/-netwerken.

Het koninklijk besluit van 19 maart 2004, gewijzigd door het koninklijk besluit van 6 oktober 2006 tot reglementering van de behandeling met vervangingsmiddelen (B.S.21-11-2006 ) bepaalt onder andere de deelnemingsvoorwaarden en de registratieplicht van de artsen die op regelmatige basis (gelijktijdig meer dan twee patiënten) druggebruikers behandelen met vervangingsmiddelen.

Deze voorwaarden impliceren dat er een continue en nauwe samenwerking bestaat tussen deze geregistreerde artsen en de professionele drughulpverleningscentra/-netwerken, door uitwisseling van kennis en informatie. De registratie van een arts is bijgevolg niet vrijblijvend.

Deze patiëntengroep vereist een multidisciplinaire omkadering. Naast het voorschrijven van vervangingsmiddelen is er nood aan een psychosociale begeleiding. Voor deze patiëntenpopulatie zal de geregistreerde arts dan ook beroep doen op de erkende multidisciplinaire teams van de professionele drughulpverleningscentra/-netwerken.

Het is op deontologisch vlak niet verantwoord dat een arts of een groep artsen parallelle circuits uitbouwen voor de behandeling van dit patiënteel, los van de erkende gespecialiseerde multidisciplinaire hulpverlening. De geregistreerde arts kan zich niet beroepen op de "therapeutische vrijheid" om het uitgebalanceerde en (volgens de internationale guidelines) wetenschappelijk onderbouwde aanbod van professionele drughulpverlening op het gebied van substitutieprogramma's te omzeilen.

Ook artsen die slechts één of twee patiënten behandelen met vervangingsmiddelen, dienen zich op regelmatige tijdstippen bij te scholen en overleg te plegen met een arts die wel geregistreerd is en aan de wettelijke voorwaarden voldoet.

De Nationale Raad wordt door de Provinciale Geneeskundige Commissies van West-Vlaanderen en van Oost-Vlaanderen om advies verzocht aangaande de procedure voor de registratie van de behandelingen met vervangingsmiddelen (artikelen 9 en 10 van het koninklijk besluit van 19 maart 2004 tot reglementering van de behandeling met vervangingsmiddelen, zoals gewijzigd door het koninklijk besluit van 6 oktober 2006) en de “medische shopping” door patiënten die aldus hun toxicomanie onderhouden, meer bepaald inzake het respecteren van het beroepsgeheim en de persoonlijke levenssfeer bij de invoering van deze procedure.

Brief aan de heer D. Donfut, minister van Volksgezondheid :

De Nationale Raad stelt vast dat de registratie van de behandelingen met vervangingsmiddelen tot op heden in de praktijk nog niet georganiseerd is. In zijn halfjaarlijks verslag van juni 2007 onderstreept het IFEB, Instituut voor Farmaco-Epidemiologie van België, waarvan de bevoegdheden voor de registratie van de behandelingen met vervangingsmiddelen vastgelegd zijn in artikel 9 van het koninklijk besluit van 19 maart 2004 tot reglementering van de behandeling met vervangingsmiddelen, het volgende :

“Wat betreft de medische shopping of het misbruik van meerdere voorschriften door patiënten is onze controlemissie bij het IFEB jammer genoeg « virtueel » gebleven omdat de alarmmeldingen opgeschort werden in afwachting van de publicatie van een rondschrijven waarin de toepassing van het Koninklijk Besluit dat werd gewijzigd in oktober 2006 wordt uiteengezet.”

De invoering van een procedure voor de registratie van de behandelingen met vervangingsmiddelen die de persoonlijke levenssfeer en het beroepsgeheim eerbiedigt, is hoogst noodzakelijk voor de volksgezondheid aangezien ze tot doel heeft het “medisch nomadisme” van drugsverslaafde patiënten te bestrijden. De Nationale Raad zou graag vernemen welke maatregelen u van plan bent te nemen om de wijze waarop de behandelingen met vervangingsmiddelen dienen te worden geregistreerd te organiseren, in het bijzonder voor de niet-verzekerde personen, overeenkomstig de artikelen 9 en 10 van het koninklijk besluit van 19 maart 2004.

Een provinciale raad vraagt of de adviezen van de Nationale Raad van 15 februari 1992 en 20 maart 1993 sensu stricto van toepassing blijven. Op het terrein is men bijvoorbeeld terughoudend ten aanzien van het gemotiveerd verslag dat gevraagd wordt bij de vrijwillige aangifte en is men bevreesd voor het gebruik dat zou kunnen gemaakt worden van het bestand dat op basis van deze verklaringen opgemaakt wordt.

Antwoord van de Nationale Raad:

De Nationale Raad beëindigde in zijn vergadering van 29 mei 1999 het onderzoek van de antwoorden van de provinciale raden op de vragenlijst in verband met drugsverslaving. Dit onderzoek kaderde in een nieuwe reflectie over de adviezen die de Nationale Raad uitbracht op 15 februari 1992 en 20 maart 1993.

Het is de taak van elke provinciale raad om, afhankelijk van de behoeften, in samenwerking met de Provinciale geneeskundige commissie van zijn ambtsgebied, een beleid uit te stippelen inzake de aangifte en de follow-up van een behandeling met vervangingsmiddelen.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 20 maart 1993 kennis genomen van uw brief van 15 december 1992 betreffende de toelating tot verstrekking van methadone voor de lichamelijke ontwenning van heroïneverslaafde patiënten en het medisch geheim.

De Nationale Raad verwijst naar zijn richtlijnen van 15 februari 1992, meer bepaald de derde laatste alinea:

Aangezien de arts, gebonden door het medisch geheim, zijn patiënt niet kenbaar mag maken aan de geneeskundige commissie, dient hij de patiënt ervan te overtuigen zichzelf alsmede zijn behandeling te melden aan deze geneeskundige commissie. Dit kan hij doen bij middel van een formulier zoals in bijlage voorzien. De arts dient hieraan een gemotiveerd verslag van de behandeling toe te voegen.

Advies van de Nationale Raad:

Als gevolg aan Uw brief van 18 februari 1993 betreffende "Misbruik van de wachtdienst door toxicomanen", deel ik U mede dat de Nationale Raad in zijn vergadering van 20 maart 1993 die aangelegenheid heeft besproken.

De Nationale Raad is van oordeel dat:

1. de arts met wachtdienst in beginsel aan elke oproep gevolg dient te geven;

2. de betrokken arts elk geval naar de gekende omstandigheden zal beoordelen en in het licht daarvan zijn verantwoordelijkheid zal opnemen.

De provinciale raad zal in voorkomend geval het optreden van de arts met

Na afloop van deze vergadering heeft de Nationale Raad de bestudering van deze twee problemen toevertrouwd aan een Commissie. Deze brengt verslag uit bij de Nationale Raad en legt hem een ontwerp‑brief aan de Voorzitters van de Provinciale geneeskundige commissies voor.
Na een gedachtenwisseling en enkele wijzigingen wordt de tekst van de Commissie goedgekeurd.

Brief van de Nationale Raad:

Zoals U wel bekend zijn de Voorzitters van de Provinciale geneeskundige commissies samengekomen met een vertegenwoordiging van de Nationale Raad teneinde het probleem te bespreken omtrent het beroepsgeheim betreffende klachten die bij een Provinciale Raad van de Orde worden neergelegd in verband met mogelijke fysieke of psychische ongeschiktheid van artsen.

De Provinciale geneeskundige commissie heeft namelijk de wettelijke bevoegdheid te waken over de fysieke en/of psychische geschiktheid van artsen om zonder risico's hun beroep uit te oefenen.

Krachtens Art. 30 van het K.B. nr. 79 betreffende de Orde der geneesheren zijn de leden van de Provinciale Raad door het beroepsgeheim gebonden in alle zaken waarvan zij kennis hebben gekregen bij of ter gelegenheid van de uitoefening van hun ambt. Wanneer de Provinciale Raad van de Orde bij vermoeden van ongeschiktheid dit ambtshalve dient mede te delen aan de Provinciale geneeskundige commissie voor verder gevolg, kan de Provinciale Raad bijgevolg geen enkel gegeven verstrekken uit het dossier.
Dit brengt echter met zich dat de Provinciale geneeskundige commissie op deze manier over weinig of geen gegevens beschikt om met goed gevolg het eigen onderzoek te voeren.

Daarom stelt de Nationale Raad voor dat de Provinciale Raad bij dergelijke klachten geen eigen onderzoek zou instellen, doch de klacht onmiddellijk aan de Provinciale geneeskundige commissie zou overmaken, dit zo mogelijk met het akkoord van de klager.

Mocht op deontologische gronden toch reeds een onderzoek gestart zijn, dan zou de Provinciale Raad van de Orde relevante gegevens uit zijn dossier aan de geneeskundige commissie kunnen overmaken, doch alleen in die uitzonderlijke omstandigheden waarin het algemeen belang duidelijk zou overwegen op het beroepsgeheim. Is dit niet het geval dan dient de Provinciale Raad zich te beperken tot een verzoek om geschiktheidsonderzoek.

Een tweede probleem werd tijdens bovenvermelde samenkomst aangesneden, namelijk dit betreffende de eerbiediging van het beroepsgeheim aangaande drugverslaafden.

De Nationale Raad bevestigt dat het medisch geheim evengoed tegenover deze patiënten als tegenover andere zieken dient geëerbiedigd te blijven.

Er dient echter op gewezen te worden dat, binnen de huidige stand van de wetenschap, de behandeling van drugverslaafden met substitutieprodukten niet meer door een alleenstaand arts mag worden aangepakt, ongeacht zijn kwalificatie. Hierbij dient onder een alleenstaand arts verstaan te worden: een geneesheer die niet beschikt over de hulp van een psychosociaal team noch een beroep kan doen op de raadgevingen van ter zake bevoegde confraters.

De ambulante en/of langdurige verstrekking van morfinomimetica of van stoffen die verslavend werken, is therapeutisch niet te verantwoorden. Indien de behandelend arts oordeelt dat het om een uitzonderlijk geval gaat, dient hij een gemotiveerd verslag voor te leggen aan de bevoegde Provinciale Raad van de Orde.

Aangezien de arts, gebonden door het medisch geheim, zijn patiënt niet kenbaar mag maken aan de geneeskundige commissie, dient hij de patiënt ervan te overtuigen zichzelf alsmede zijn behandeling te melden aan deze geneeskundige commissie. Dit kan hij doen bij middel van een formulier zoals in bijlage voorzien. De arts dient hieraan een gemotiveerd verslag van de behandeling toe te voegen.

Indien de patiënt weigert deze stap te zetten, dient de arts af te zien van verdere verslavingsbehandeling.

De Nationale Raad acht het opportuun dat u langs de daartoe geëigende kanalen deze richtlijnen ter kennis zoudt brengen van alle artsen die onder uw bevoegdheid ressorteren.

De Raad neemt kennis van een tekst opgesteld door de Commissie Toxicomanie. Na een uitgebreide gedachtenwisseling en enkele tekstwijzigingen, wordt onderstaand advies aangenomen en overgemaakt aan de voorzitters van de provinciale raden.

A. ALGEMENE BESCHOUWINGEN M.B.T. PSYCHOTROPE (GENEES‑) MIDDELEN DIE POTENTIEEL VERSLAVINGSINDUCEREND ZIJN

1. Algemene probleemstelling

Het ontstaan van psychische en/of fysieke verslaving is een bijzonder ingewikkeld gebeuren waarin verschillende factoren op wisselende momenten een min of meer belangrijke rol kunnen spelen. Het zijn niet uitsluitend de werkingseffecten van een middel, maar evenzeer de onderliggende persoonlijkheidskenmerken alsmede het geheel van de milieu‑omstandigheden die bepalend zijn voor de verslaving. Mens, milieu en middel zijn de drie elementen die in een voortdurend onderlinge wisselwerking steeds in rekening dienen te worden gebracht.

Verslaving aan een middel kan in verschillende gradaties voorkomen, bepaald door de mate van onvrijheid die het individu ervaart in de omgang met het (of de) betrokken middel(en).

Verslaving is dan ook een probleem dat multi‑factorieel en multi‑conditioneel bepaald is en aldus een brede en meestal multi‑disciplinaire benadering vereist, niet enkel wat de behandeling, maar a fortiori, wat de preventie betreft.

2. Gebruik, misbruik en verslaving

Niet elk gebruik of misbruik leidt noodzakelijk tot verslaving.

Het correct inschatten van risico's en gevaren, in het bijzonder m.b.t. verslaving, bij regelmatig gebruik en/of misbruik van een psychotroop middel, is nochtans niet steeds eenvoudig. Hier is een belangrijke en verantwoordelijke taak weggelegd voor het medisch corps dat de geprivilegieerde beschikking heeft over een gamma geneesmiddelen waarvan talloze potentieel verslavend zijn. Telkens een indicatie tot voorschrijven van dergelijke middelen wordt weerhouden, moet een grondige en herhaalde benefit/risk evaluatie gebeuren. Het excessief voorschrijven in duur en/of dosis is therapeutisch niet te verantwoorden en moet in sommige gevallen zelfs zonder meer als een beroepsfout worden beschouwd.

Gebruik, misbruik en verslaving enerzijds, en de ermee gerelateerde problematiek anderzijds, zijn fenomenen die inherent zijn aan mens en maatschappij en door tal van psychotrope middelen in de hand kunnen worden gewerkt.

2.1. Cultuureigen middelen

Het is voldoende geweten dat alcohol, prototype van de zogenaamde cultuureigen en maatschappelijk aanvaarde "drugs", verantwoordelijk is voor veruit het meest frequent en het meest verspreide aantal problemen, hetzij als gevolg van een occasioneel of een regelmatig gebruik, hetzij als gevolg van een verslaafd gebruik.
Hieronder moeten verder worden vermeld: nicotine en cafeïne.

2.2. Geneesmiddelen zonder medisch voorschrift

Een tweede categorie psychotrope middelen zijn de geneesmiddelen of als dusdanig erkende substanties, die niettegenstaande de meest recente wetswijzigingen, verder zonder medisch voorschrift kunnen worden verstrekt en frequent tot misbruik aanleiding geven, als bepaalde pijnstillende middelen, bepaalde kalmeer‑ en/of slaapmiddelen en bepaalde eetlustremmers.

Bijzondere aandacht vereist in dat verband, de mythe en de mentaliteit bij een groot deel van de publieke opinie als zou datgene wat zonder medisch voorschrift verkocht wordt of verkrijgbaar is, meteen ook onschadelijk zijn. Het tegendeel is maar al te vaak waar ! Dit is een meer sociaal probleem waar voor geneesheren en apothekers een educatieve taak en rol is weggelegd.

2.3. Geneesmiddelen uitsluitend met medisch voorschrift

Geneesmiddelen die exclusief op medisch voorschrift afleverbaar zijn en waarvan sommige bovendien aan de bijzondere verordeningen inzake verdovingsmiddelen zijn onderworpen, blijken in toenemende mate tot misbruik en verslaving te leiden.

• kalmeer‑ en/of slaapmiddelen: benzodiazepines, barbituraten, methaqualon...
• verdovende en/of pijnstillende middelen: morfine, methadon, buprenorfine, pentazocine, bezitramide, dextromoramide...
• stimulerende middelen: amfetamines en analogen.

Dit is specifiek het terrein van de medicus die in deze de grootste verantwoordelijkheid draagt. Ofwel, gaat hij "pill‑shopping" in de hand werken door, of ondoordacht, of louter op verzoek, farmaca voor te schrijven alsof het banale middelen zijn; ofwel, gaat hij middelen voorschrijven waarvan algemeen bekend is dat zij door verslaafden worden gezocht en verhandeld en zich zodoende als "dealer" gedragen.

2.4. Niet‑cultuureigen middelen

Dat is de groep van middelen die voor oneigen gebruik worden gezocht. Daaronder ressorteren:
cannabisprodukten: marihuana, hashish....
hallucinogenen: L.S.D. en analogen
cocaïne
opiumderivaten: in het bijzonder heroïne.

Misbruikers/verslaafden aan illegale middelen vormen een relatieve minderheid binnen de totale populatie van misbruikers en verslaafden. Precies ten opzichte van deze groep evenwel, gaat de medicus niet zelden zijn bevoegdheid te buiten, hetzij uit onwetendheid of manipulatie, hetzij uit immoreel winstbejag.

Het strekt het medisch corps tot oneer als blijkt dat uitsluitend op medisch voorschrift verkrijgbare middelen, zoals narcotische analgetica, amfetamines of analogen, op de zwarte markt van het drugmilieu worden aangeboden.

3. Algemene richtlijnen ter attentie van het medisch corps

Het is de morele en maatschappelijke plicht van elke arts dat hij, in het algemeen en meer bepaald m.b.t. alle middelen die tot verslaving aanleiding kunnen geven, steeds weer via een preventieve en waakzame attitude een adequate gezondheidsvoorlichting‑ en opvoeding op zijn patiënten overbrengt.

Elke medicus moet zich terdege bewust zijn van zijn verantwoordelijkheid bij het voorschrijven van geneesmiddelen die een voor de gezondheid en het welzijn van de patiënt ondermijnende afhankelijkheid kunnen teweegbrengen.

Een goed gebruik van vermelde geneesmiddelen houdt in dat efficiënte en bij voorkeur minimale dosissen worden voorgeschreven gedurende een beperkte periode. Voorts moet de arts regelmatig de deugdelijkheid van zijn voorschriften nagaan en oog hebben voor eventuele verslavingsverschijnselen of ‑gedragingen.

B. BIJZONDERE BESCHOUWINGEN M.B.T. GENEESMIDDELEN ONDERWORPEN AAN DE WETTELIJKE VERORDENINGEN INZAKE VERDOVINGSMIDDELEN

Richtlijnen m.b.t. narcotische analgetica en de opvang en behandeling van aan deze middelen verslaafde patiënten.

De medicus die geconfronteerd wordt met een hulpvraag vanwege een patiënt verslaafd aan narcotische analgetica, staat niet zelden voor een dilemma:

• enerzijds, de wettelijke en morele plicht tot bijstand van een lijdende persoon of een persoon in nood;
• anderzijds, de medische deontologie die hem verbiedt handelingen te stellen of voorschriften te verstrekken die een verslaving kunnen scheppen, onderhouden of verergeren.

1. Van elke arts wordt verwacht dat hij op voldoende wijze op de hoogte is van de bestaande centra en instellingen die deskundig zijn op het gebied van de verslavingszorg.

De evaluatie van een hulpvraag moet gebeuren onder leiding van een gespecialiseerd multidisciplinair team, waarvan ten minste één psychiater, met een erkende bevoegdheid in het vlak van de verslavingszorg, deel uitmaakt. Dergelijke evaluatie zal het mogelijk maken aan de betrokkene een keuze voor te stellen van verschillende voor zijn geval aangewezen therapie‑mogelijkheden.

2. In geval van een eventuele interventie, moet de arts in nauw verband met bedoelde instantie samenwerken teneinde de therapeutische continuïteit en zinvolheid te kunnen waarborgen en toetsen.

De medische, psychologische en sociale aspecten zijn immers dermate ingewikkeld, dat een multidisciplinaire benadering vereist is om, met een redelijke kans op welslagen, een behandeling in te stellen, respectievelijk op te volgen.

3. Ongeacht de urgentie of de dramatische situatie, is het ontraden de specifieke vraag naar een welbepaald middel in te willigen.

In het algemeen is zeker het toedienen via injectie van een narcotisch analgeticum of van een ander specifiek gevraagd middel, tegenaangewezen. Hetzelfde geldt voor amfetamines en analoge produkten. De louter symptomatische behandeling van de gemelde klacht(en) zonder gebruik te maken van het of de middel(en) waaraan de betrokkene is verslaafd, volstaat ruimschoots in afwachting van een duurzame en specifieke behandelingsplanning.

4. Bij de fysieke ontwenning moet er ten zeerste worden toegezien dat verslaving aan het ene middel, niet door verslaving aan een ander middel wordt vervangen.

Na de fysieke ontwenningsfase moet een eventuele nood aan een medicamenteuze ondersteuning eveneens bijzonder kritisch worden geëvalueerd en indien daartoe inderdaad een indicatie bestaat, moet deze van die aard zijn dat een andere afhankelijkheid niet wordt geïnduceerd.

De fysieke ontwenning aan narcotische analgetica dient NIET noodzakelijk door een afbouwschema van analoge narcotische analgetica te worden ondersteund. In het algemeen is deze fysieke ontwenning niet levensbedreigend, zelfs niet wanneer geen enkele vorm van substitutie wordt toegediend (het zogenaamde "cold turkey"‑afkicken).

Het toedienen van methadon of analoge narcotische analgetica tijdens de fysieke ontwenningsfase kan uiteraard nuttig of nodig zijn, doch moet hoe dan ook strikt gelimiteerd zijn in toedieningsdosis, ‑duur en ‑vorm en is alleen binnen het kader van een klinische opname, op de medisch meest optimale en verantwoorde wijze aanwendbaar en hanteerbaar.

5 De ambulante en/of langdurige verstrekking van methadon of analoge narcotische analgetica is therapeutisch NIET te verantwoorden behoudens in uitzonderlijke gevallen.

In bedoelde gevallen kan de behandeling niet worden toegepast door een alleenstaand arts, ongeacht zijn kwalificatie en moet een gemotiveerd verslag worden overgemaakt aan de Provinciale geneeskundige commissie en aan de bevoegde provinciale raad.

6. Bij pijnbestrijding, zoals bijvoorbeeld bij terminale kankerpatiënten, blijven morfine en morfinederivaten onverminderd hun therapeutische indicatie behouden.

Ook in die gevallen moeten zowel de dosis als de vorm van toediening met de nodige voorzichtigheid worden aangewend en elk risico van misbruik worden vermeden.

7. Multidisciplinaire teams gespecialiseerd op het gebied van de verslavingszorg mogen therapeutische programma's met gebruik van specifieke farmaca opzetten.

Het protocol van het experiment moet voorafgaandelijk door een door de Nationale Raad van de Orde der geneesheren erkende ethische commissie, worden goedgekeurd.

C. MISBRUIK VAN THERAPEUTISCHE VRIJHEID

Er weze aan herinnerd dat het tot de bevoegdheid van de provinciale raden behoort om misbruiken van therapeutische vrijheid te beteugelen en er in het bijzonder op te waken dat de geneesheer "tenzij therapeutische indicaties zorgvuldig werden vastgesteld, de ontwikkeling van elke vorm van toxicomanie voorkomt" (zie artikel 37 van de Code van geneeskundige Plichtenleer).

Voorts behoort het o.m. tot de bevoegdheid van de Provinciale geneeskundige commissies om onrechtvaardig voorschrijfgedrag bij de geneesheren op te sporen, de geneesheren te ondervragen en desgevallend de nodige maatregelen te treffen met het oog op de toepassing van disciplinaire en gerechtelijke vervolgingen.