In zijn vergaderingen van 10 mei, 21 juni en 26 juli 2003 besprak de Nationale Raad de impact van de wet van 22 augustus 2002 (Belgisch Staatsblad 26 september 2002, in werking getreden op 6 oktober 2002) betreffende de rechten van de patiënt (zie Tijdschrift Nationale Raad nr. 99, maart 2003, p. 14) op de medische deontologie. In zijn advies van 17 februari 2001 betreffende de Conceptnota Rechten van de Patiënt en zijn advies van 16 februari 2002 betreffende het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt, stelde de Nationale Raad akkoord te gaan met de hoofdlijnen van de onderzochte teksten waarin veel van de sinds jaren door de Orde voorgestane deontologische principes als rechten van de patiënt worden weerhouden. Anderzijds maakte de Nationale Raad in de uitgebrachte adviezen een aantal opmerkingen waarmee bij de totstandkoming van de wet gedeeltelijk rekening gehouden werd. Daarnaast blijkt uit de praktijk dat bij de toepassing van de wet heel wat deontologische vragen rijzen. Om die redenen acht de Nationale Raad het aangewezen een bijkomend advies uit te brengen dat als aanvulling en verduidelijking van de hoger vermelde adviezen dient te worden gezien.

In dit advies worden achtereenvolgens behandeld: de knelpunten omtrent het medisch dossier, de vertrouwenspersoon en de vertegenwoordiger van de patiënt, de wilsuiting van de patiënt en het gewijzigde artikel 95 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst. Over de ombudsfunctie zal de Nationale Raad zijn standpunt bepalen na publicatie van het besluit in uitvoering van art. 11, §3, van de wet patiëntenrechten.

HET MEDISCH DOSSIER

In zijn advies van 16 februari 2002 stelde de Nationale Raad dat artsen en patiënten in het omgaan met het medisch dossier tot een juiste attitude dienen te komen. Zij moeten er zich van bewust zijn dat het medisch dossier in de eerste plaats een essentieel werkinstrument dient te blijven voor de diagnostiek, de kwaliteit en de continuïteit van de zorg. Daarnaast dienen artsen te beseffen dat bij het samenstellen van het medisch dossier en bij het noteren van hun bevindingen de patiënt er vanaf nu kennis kan van nemen. Dit zal voor de artsen ongetwijfeld een aanpassingsperiode vergen, maar na verloop van tijd zal de gewijzigde attitude een automatisme worden.

Samenstelling

In zijn advies van 16 februari 2002 geeft de Nationale Raad een opsomming van de gegevens die in het medisch dossier dienen opgenomen te worden. In dit verband stelt zich de vraag wat dient te gebeuren met gegevens die door derden buiten het medeweten van de patiënt aan de behandelaar worden toevertrouwd. De Nationale Raad is van mening dat alle gegevens die belangrijk zijn voor de diagnostiek, de kwaliteit en de continuïteit van de zorg in het medisch dossier moeten terug te vinden zijn. Al deze gegevens zijn immers, wat ook hun herkomst mag zijn, niet alleen belangrijk voor het behandelbeleid maar desgevallend ook voor het verantwoorden ervan.

Dit geldt zowel voor gegevens die beroepsbeoefenaars in het kader van de continuïteit en de kwaliteit van de zorg onderling uitwisselen als voor belangrijke gegevens die door derden overgemaakt worden.

Zo is het essentieel dat bij verwijzing van een patiënt alle noodzakelijke informatie overgemaakt wordt. Als dit buiten het medeweten van de patiënt gebeurt, dient de vermelding in het medisch dossier met de nodige behoedzaamheid en tact te gebeuren zodat de relatie van de verwijzer met de patiënt niet verstoord wordt bij eventuele latere inzage van het dossier. Zo kan het bijv. volstaan zonder meer te vermelden dat de omgeving vermoedt dat de patiënt clandestien drinkt.

Hetero-anamnestische gegevens worden in de regel in het bijzijn van de patiënt of met zijn akkoord ingewonnen. Wanneer ze buiten zijn medeweten worden verstrekt en belangrijk zijn voor het behandelbeleid dienen ze met de nodige bedachtzaamheid en, behoudens bijzondere noodzaak, zonder precieze vermelding van de bron in het medisch dossier opgenomen te worden.

Al deze gegevens op grond van artikel 9, §2, derde alinea, van de wet van het recht op inzage uitsluiten als zijnde “gegevens die betrekking hebben op derden” zou meebrengen dat een behandelbeleid ondoorzichtig en derhalve moeilijk te begrijpen wordt.

Persoonlijke notities

Volgens de Memorie van Toelichting zijn persoonlijke notities “aantekeningen die door de beroepsbeoefenaars afzonderlijk werden opgeborgen” en “zelfs voor medebetrokkenen van de zorgverleningsequipe nooit toegankelijk zijn” en hun karakter van persoonlijke notities verliezen vanaf het ogenblik dat zij spontaan voorgelegd worden aan een collega. Hieruit kan worden afgeleid dat zij van geen belang zijn voor de kwaliteit en de continuïteit van de zorg en geen deel uitmaken van het patiëntendossier. Volgens de Memorie van Toelichting zijn het aantekeningen “die nodig zijn voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener”. Hieruit volgt dat de zorgverlener oordeelt of persoonlijke notities voor hem nodig zijn.

In zijn advies van 16 februari 2002 heeft de Nationale Raad zich vruchteloos verzet tegen de inzage van de persoonlijke notities door een aangewezen beroepsbeoefenaar. In de ons omliggende landen waar de wetgeving ook indirecte inzage van de persoonlijke notities voorziet, werd vastgesteld dat de persoonlijke notities snel verdwenen zodat met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid kan worden gezegd dat dit ook in België het geval zal zijn.

Recht op inzage

Uit de wet blijkt dat de patiënt zijn vraag tot inzage dient te richten tot de beroepsbeoefenaar die het dossier aanlegde. Bij een vraag tot inzage in de loop van een behandeling of bij het afsluiten ervan ligt het recht op inzage in het verlengde van de informatieplicht. Het is aangewezen in deze gevallen samen met de patiënt het dossier door te nemen zodat er zo nodig toelichting kan worden verstrekt.

Vragen tot inzage, soms jaren na het afsluiten van het dossier, kunnen vooral in de ziekenhuizen tot moeilijkheden leiden. Deze dossiers worden met een uniek nummer per patiënt bewaard in een medisch archief dat onder de verantwoordelijkheid van de hoofdgeneesheer wordt beheerd. Deze kan echter geen inzage in het patiëntendossier toestaan daar de vraag tot inzage dient te worden gericht tot de beroepsbeoefenaar die het dossier samenstelde of tot zijn opvolger. Elkeen die vertrouwd is met de soms volumineuze patiëntendossiers en het aantal samenstellers ervan weet tot welke moeilijkheden het vragen van een afschrift van dergelijke dossiers kan leiden.

De Nationale Raad acht het aangewezen dat in elk ziekenhuis de hoofdgeneesheer, de diensthoofden, de leden van de medische staf en alle artsen waarvan patiëntendossiers in het ziekenhuis worden bewaard tot een aantal pragmatische afspraken komen die de inzage van het dossier en het eventueel afschrift van het geheel of een gedeelte ervan voor de patiënt vergemakkelijken. Het is duidelijk dat deze afspraken de wetgeving betreffende het patiëntendossier dienen te respecteren en de rechten van de patiënt en van de beroepsbeoefenaars niet mogen beperken. Het zou goed zijn wanneer artsen met de directie en de andere beroepsbeoefenaars tot een uniforme regeling mochten komen betreffende inzage en afschrift van de dossiers en de daarmee verband houdende modaliteiten als o.m. de kostprijs voor het afschrift.

Indien jaren na het laatste contact met de behandelaar inzage van het medisch dossier gevraagd wordt door een vertrouwenspersoon kan het nuttig zijn na te gaan of de aanwijzing nog geldig is en de patiënt nog bekwaam is zijn rechten uit te oefenen.

Recht op afschrift

In zijn advies van 17 februari 2001 oordeelde de Nationale Raad dat, wanneer men direct inzagerecht accepteert er vanuit deontologisch oogpunt geen argumenten zijn om een patiënt een afschrift van zijn dossier te ontzeggen. Om te voorkomen dat een patiënt door derden onder druk wordt gezet om een afschrift te bekomen stelde de Nationale Raad in zijn advies van 16 februari 2002 naast een direct inzagerecht, een indirect recht op afschrift voor. Dit voorstel werd door de wetgever niet weerhouden die wel voorzag dat op elk afschrift moet vermeld worden dat het “persoonlijk en vertrouwelijk” is. Hieruit kan niet afgeleid worden dat een patiënt om zijn belangen te behartigen geen afschrift aan derden zou mogen overmaken. Het recht op afschrift kan uitgeoefend worden zonder voorafgaande inzage van het medisch dossier al is het aan te raden eerst het dossier in te kijken om in functie daarvan te bepalen van welke stukken men een afschrift wil.

Uit de gezamenlijke lezing van §2 en §3 van artikel 9 van de wet blijkt dat het recht op afschrift zich niet beperkt tot de patiënt zelf maar ook geldt voor de vertrouwenspersoon, die namens de patiënt dit recht op afschrift kan uitoefenen. Wel meent de Nationale Raad dat een schriftelijke toestemming van de patiënt noodzakelijk is wanneer de vertrouwenspersoon een afschrift wenst. Daaruit moet blijken dat de patiënt niet onder druk wordt gezet om het afschrift aan derden mee te delen. Dit geldt des te meer wanneer jaren verstrijken tussen de afsluiting van het dossier en het verzoek tot afschrift.

Inzage na overlijden

Artikel 9, §4, voorziet dat een patiënt inzage van zijn dossier na overlijden kan beletten door zich daartegen uitdrukkelijk te verzetten. De behandelaar dient zijn patiënt op deze mogelijkheid attent te maken wanneer hij weet dat zijn patiënt dit wil voorkomen. Het is duidelijk dat een patiënt zich enkel kan verzetten tegen inzage wanneer hij nog bekwaam is om zijn rechten uit te oefenen.

Het recht tot inzage behoort toe aan “de echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad”. Eén enkele van de opgesomde personen als verzoeker volstaat en desgevallend kan elke verzoeker een beroepsbeoefenaar voor inzage aanwijzen.

Indien het verzoek tot inzage van het dossier na overlijden van de patiënt onvoldoende gemotiveerd en gespecificeerd is kan de aangezochte arts zich verzetten tegen inzage. De Nationale Raad is van mening dat een arts zich wegens vermoeden van een medische fout niet tegen inzage kan verzetten. Daartegenover meent de Nationale Raad dat een betwisting van een testament geen reden kan zijn om een medisch dossier vrij te geven. Door dit toe te staan wordt het vertrouwen van bejaarden in de geneeskunde schromelijk geschaad. Betwistingen omtrent de geldigheid van een testament dienen te worden beslecht zonder de vertrouwelijkheid van medische gegevens te schenden.

Inzage door de beroepsbeoefenaar

Naast de inzage van het medisch dossier door de patiënt zelf of zijn vertrouwenspersoon kent de wet in bepaalde gevallen een exclusieve inzagebevoegdheid toe aan een beroepsbeoefenaar. Dit betreft inzage van de persoonlijke notities (artikel 9, §2, vierde alinea), inzage wanneer aan de patiënt bepaalde informatie onthouden wordt (artikel 9, §2, vijfde alinea en artikel 7, §4, tweede alinea), inzage van het dossier na overlijden (artikel 9, §4) en inzage op vraag van de vertegenwoordiger van de patiënt (artikel 15, §1).

De Nationale Raad is van mening dat in al deze bij wet bepaalde concrete situaties enkel artsen als beroepsbeoefenaars kunnen aangewezen worden om medische dossiers in te kijken. Artikel 4 van de wet zegt trouwens dat de beroepsbeoefenaar de bepalingen van de wet dient na te leven “binnen de perken van de hem door of krachtens de wet toegewezen bevoegdheden”. Deze bevoegdheden worden bepaald in het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. Artikel 2, §1, van dat KB bepaalt dat het tot de uitsluitende bevoegdheid van artsen behoort de gezondheidstoestand te onderzoeken, ziekte op te sporen, een diagnose te stellen en een behandeling in te stellen. Het is dan ook niet aanvaardbaar dat niet-artsen op grond van de stukken van een medisch dossier een second opinion betreffende de gezondheidstoestand, de ziekte, de diagnose of de behandeling van een patiënt aan hun opdrachtgever verstrekken.

DE VERTROUWENSPERSOON EN DE VERTEGENWOORDIGER VAN DE PATIENT

Er zou verwarring bestaan tussen de bevoegdheden van de vertrouwenspersoon en de vertegenwoordiger van de patiënt. De wet is in dat vlak nochtans duidelijk. De vertrouwenspersoon kan alleen optreden samen met of in naam van de patiënt die op dat ogenblik bekwaam is zelf zijn rechten uit te oefenen; de vertegenwoordiger treedt alleen op wanneer een patiënt zijn rechten zelf niet kan uitoefenen. Daarnaast voorziet de wet alleen een taak voor de vertrouwenspersoon bij de uitoefening van het recht op informatie en het recht op inzage van het dossier door de patiënt; de vertegenwoordiger oefent in principe alle door de wet aan de patiënt toegekende rechten uit.

De vertrouwenspersoon

De wet voorziet dat een patiënt die bekwaam is zijn rechten uit te oefenen, een vertrouwenspersoon kan aanwijzen voor het inwinnen van informatie over zijn gezondheidstoestand en dit al dan niet met het oog op een tussenkomst van de beroepsbeoefenaar (artikel 7, §2, derde alinea en artikel 8, §3). Daarnaast voorziet de wet dat de vertrouwenspersoon wordt gehoord wanneer de patiënt verzoekt dat hem geen informatie wordt verstrekt (artikel 7, §3) en dat hij wordt ingelicht wanneer de beroepsbeoefenaar bepaalde informatie uitzonderlijk aan de patiënt onthoudt als het meedelen ervan klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt meebrengt (artikel 7, §4, eerste alinea) Dit wordt doorgaans “therapeutische exceptie” genoemd. Artikel 9, §2, vierde alinea, voorziet dat een patiënt zich bij de uitoefening van zijn recht op inzage van het dossier kan laten bijstaan door een vertrouwenspersoon of dit recht via hem kan uitoefenen. Dit geldt ook voor het recht op afschrift (artikel 9, §3) onder de eerder in dit advies vermelde voorwaarde.

De wetgever voorziet geen voorwaarden waaraan een vertrouwenspersoon bij zijn aanwijzing moet voldoen, wat niet wil zeggen dat een beroepsbeoefenaar zonder meer de door de patiënt gemaakte keuze dient te aanvaarden. In zijn advies van 16 februari 2002 stelt de Nationale Raad dat er niet alleen een vertrouwensrelatie dient te zijn tussen de patiënt en de aangewezen persoon maar dat er ook een vertrouwensrelatie moet kunnen ontstaan tussen deze persoon en de beroepsbeoefenaar. Van een beroepsbeoefenaar kan niet worden verwacht dat hij confidentiële informatie over een patiënt meedeelt aan een persoon die hij niet vertrouwt. Wanneer dit zich voordoet dient de arts dit met zijn patiënt te bespreken en indien zij tot geen vergelijk komen kan dit voor de arts een reden zijn om de relatie met zijn patiënt te beëindigen.

De Nationale Raad is van mening dat alleen natuurlijke personen die in eigen naam handelen als vertrouwenspersoon kunnen aangewezen worden. Zo kunnen geen bedienden van openbare besturen of ziekenfondsen noch personen die in naam van een vzw of een vennootschap handelen als vertrouwenspersoon aangeduid worden. Hoewel de door de vrederechter aangestelde voorlopige bewindvoerder van de goederen uit hoofde van die functie niet als vertrouwenspersoon kan optreden is het niettemin mogelijk dat een patiënt die niet bekwaam is zijn goederen te beheren wel bekwaam is zijn rechten als patiënt uit te oefenen en de voorlopige bewindvoerder van zijn goederen als zijn vertrouwenspersoon aanwijst.

De vertegenwoordiger

Zoals gezegd oefent de vertegenwoordiger in principe de door de wet aan de patiënt toegekende rechten uit wanneer deze niet in staat is zelf zijn rechten uit te oefenen.

In de mate dat een minderjarige niet bekwaam is zelfstandig zijn rechten uit te oefenen treden de ouders als zijn vertegenwoordiger op. Zij dienen dit te doen in het belang van het kind. De wet voorziet in artikel 15, §2, dat zij zich niet kunnen verzetten tegen levensnoodzakelijk geachte tussenkomsten als bijv. bloedtransfusies terwijl zij evenmin uit eigenbelang inzage of afschrift van stukken van het dossier kunnen bekomen. Artikel 15, §1, van de wet zegt expliciet dat dit aan elke vertegenwoordiger kan geweigerd worden en het ligt voor de hand dat een door een ouder aangewezen beroepsbeoefenaar dit evenmin zal bekomen wanneer eigenbelang van de betrokken ouder wordt vermoed.

Een van de belangrijke innovaties van de nieuwe wet is de wettelijke regeling voor de vertegenwoordiging van de meerderjarige die zijn rechten niet meer kan uitoefenen. Vroeger werd bij de behandeling van dergelijke patiënten vanuit de medische deontologie voorgestaan de naaste verwanten als feitelijke vertegenwoordiger bij de besluitvorming te betrekken maar deze feitelijke vertegenwoordiger had geen rechten. Nu kan een meerderjarige op het ogenblik dat hij nog bekwaam is zijn rechten uit te oefenen een “benoemde vertegenwoordiger” aanstellen die zijn rechten zal uitoefenen vanaf het ogenblik dat de meerderjarige daartoe niet meer bekwaam is. Deze aanwijzing dient te gebeuren bij een gedagtekend en door beide betrokkenen ondertekend bijzonder schriftelijk mandaat. De wetgever gaat ervan uit dat de meerderjarige zelf de nodige voorzorgsmaatregelen treft “teneinde ervoor te zorgen dat het mandaat bij de beroepsbeoefenaar bekend is op het ogenblik dat het moet uitgeoefend worden” (Memorie van Toelichting).

De Nationale Raad benadrukt dat het niet alleen aangewezen is de patiënten erop attent te maken dat zij tijdig van deze mogelijkheid gebruik moeten maken maar dat zij ook gelijktijdig een voldoende aantal personen waaronder hun huisarts of behandelaar moeten in kennis stellen van de aanwijzing van een “benoemde vertegenwoordiger”.

Hierbij dient gezegd dat eenzelfde persoon als vertrouwenspersoon en als benoemde vertegenwoordiger kan aangewezen worden maar dat de specifieke modaliteiten voor deze afzonderlijke aanwijzingen dienen nageleefd te worden.

Indien de meerderjarige geen vertegenwoordiger heeft aangewezen, voorziet de wet in een cascade van naaste verwanten die als vertegenwoordiger optreden wanneer de meerderjarige zijn rechten niet meer kan uitoefenen.

Zoals bepaald voor de vertegenwoordiger van de minderjarige, geldt ook dat aan om het even welke vertegenwoordiger van een wilsonbekwame meerderjarige inzage of afschrift van het dossier van de meerderjarige kan geweigerd worden om zijn persoonlijke levenssfeer te beschermen.

Zowel de vertegenwoordiger van de wilsonbekwame meerderjarige als de vertegenwoordiger van de minderjarige heeft recht op volledige informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt die hij vertegenwoordigt en de beroepsbeoefenaar dient voor elke tussenkomst van hem toestemming te bekomen alsof hij de patiënt zelf is. Indien de beroepsbeoefenaar met de vertegenwoordiger tot geen akkoord komt over een behandeling staat het hem vrij, mits de nodige maatregelen in het vlak van de continuïteit van de zorg, de behandeling te beëindigen zoals ook de behandeling van een patiënt kan beëindigd worden wanneer arts en patiënt het niet eens geraken omtrent een behandelplan.

Daar in spoedgevallen de nodige tijd voor uitvoerig overleg dikwijls ontbreekt voorziet artikel 8, §5, van de wet dat bij urgenties in het belang van de gezondheidstoestand van de patiënt onmiddellijk iedere noodzakelijke tussenkomst gebeurt wanneer er geen duidelijkheid aanwezig is “omtrent de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger”. Hieruit volgt dat bij een spoedgeval de noodzakelijke tussenkomst in de regel niet kan doorgaan wanneer er wel degelijk duidelijkheid is over de strijdige wil van de patiënt of zijn vertegenwoordiger. Maar bij een levensbedreigend spoedgeval is artikel 15, §2, van toepassing. Dit bepaalt dat de beroepsbeoefenaar wel kan afwijken van de beslissing van de vertegenwoordiger “in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden”.

Deze bepaling geldt niet enkel in levensbedreigende spoedgevallen maar in alle gevallen waarin het verzaken aan een voor de hand liggende medische beslissing ernstige nadelige consequenties heeft voor de patiënt. Volledigheidshalve moet worden gezegd dat artikel 15, §2, voorziet dat de benoemde vertegenwoordiger en niet de andere vertegenwoordigers, zich wel tegen de beslissing van de beroepsbeoefenaar kan verzetten indien hij kan aantonen dat de geplande tussenkomst indruist tegen de uitdrukkelijke wil van de patiënt.

Daar het voor de beroepsbeoefenaar onmogelijk is zelf uit te zoeken of een wilsonbekwame patiënt een vertegenwoordiger aanstelde ligt het voor de hand dat de benoemde vertegenwoordiger zelf contact neemt met de beroepsbeoefenaar en hem in kennis stelt van het bijzonder mandaat. Normaliter gaat de beroepsbeoefenaar ervan uit dat de met de patiënt samenwonende echtgenoot of partner als vertegenwoordiger optreedt. Indien deze ontbreekt of dit niet wenst te doen zal uit het contact met de naaste verwanten blijken wie van hen als vertegenwoordiger zal optreden. Bij onenigheid onder hen zal de beroepsbeoefenaar zoals bepaald in artikel 14, §2, de belangen van de patiënt in voorkomend geval in multidisciplinair overleg behartigen zoals hij dit ook zal doen als een vertegenwoordiger ontbreekt of niet wenst op te treden.

DE WILSUITING VAN DE PATIENT

De wet patiëntenrechten voorziet dat bij het nemen van beslissingen omtrent een patiënt die zijn rechten niet meer kan uitoefenen rekening dient te worden gehouden met de wil van de patiënt voor zover deze zijn wil duidelijk kenbaar maakte toen hij daartoe nog bekwaam was.

Artikel 8, §4, vierde alinea, bepaalt dat de beroepsbeoefenaar een schriftelijke weigering tot toestemming betreffende een welomschreven tussenkomst, die door de patiënt opgesteld werd op een ogenblik dat hij nog in staat was de rechten zoals bepaald in de voornoemde wet uit te oefenen, dient te eerbiedigen.

De wetgever bepaalde geen voorwaarden waaraan deze schriftelijke weigering tot toestemming moet voldoen. Om betwistingen omtrent eventuele onduidelijkheden betreffende de wil van de patiënt te voorkomen, is het aangewezen dat uit het document met de weigering van de tussenkomst blijkt dat de wilsverklaring met kennis van zaken werd opgesteld op een ogenblik dat de patiënt in staat was zijn rechten uit te oefenen. Het is aan te bevelen de weigering in aanwezigheid van en met de raad van een arts op te stellen. Belangrijk is dat de patiënt ervoor zorgt dat zijn behandelaars tijdig in kennis gesteld worden van zijn weigering tot toestemming zodat de behandelaars de inhoud van de verklaring nog met hem kunnen bespreken en zonodig actualiseren. Hierbij is het onder meer aangewezen na te gaan of de weigering niet onder externe druk tot stand kwam.

Een duidelijk geformuleerde en met kennis van zaken opgestelde weigering tot toestemming zal door de behandelaars meestal probleemloos aanvaard worden; zij kan zelfs doorslaggevend zijn bij twijfels omtrent abstineren of interveniëren. Wel stelt zich een probleem wanneer een schriftelijke weigering een ingreep verbiedt die levensreddend kan zijn en/of een ernstige aantasting van de gezondheidstoestand kan verhinderen. Wanneer het voor de behandelaar vaststaat dat de weigering strookt met de vaste overtuiging van de patiënt dient hij deze te respecteren zoals hij ook moet aanvaarden dat patiënten die hun rechten kunnen uitoefenen, soms aan ingrepen verzaken die voor hun gezondheid belangrijk kunnen zijn. Wanneer een behandelaar denkt dat de letterlijke tekst van de wilsuiting niet de bedoeling van de patiënt kan geweest zijn, dient hij in ieder geval met de vertegenwoordiger van de patiënt en de betrokken hulpverleners te overleggen en advies in te winnen van een collega. Indien hij op gewetensgronden mocht beslissen de weigering niet te respecteren, moet hij er zich van bewust zijn dat hij zijn beslissing, desgevallend voor een rechtbank, zal moeten verantwoorden.

Ook zonder schriftelijke weigering tot toestemming voor een welomschreven tussenkomst kan het zich voordoen dat een behandelaar de door de benoemde vertegenwoordiger aangetoonde wil van de patiënt dient te eerbiedigen. Zoals eerder uiteengezet voorziet artikel 15, §2, in deze mogelijkheid . Deze situatie zal uitzonderlijk plaatsvinden.

De patiënt doet er goed aan bij de aanwijzing van zijn “benoemde” vertegenwoordiger ook een schriftelijke weigering tot toestemming betreffende een welomschreven tussenkomst op te stellen. Dit is de beste garantie voor de naleving van zijn wil door de behandelaar.

ARTIKEL 95 VAN DE WET OP DE LANDVERZEKERINGSOVEREENKOMST

Artikel 19 van de wet patiëntenrechten wijzigt artikel 95 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst. Het nieuwe artikel 95 beperkt de hoeveelheid gegevens die een verzekeraar bij het afsluiten en uitvoeren van een persoonsverzekeringsovereenkomst mag opvragen en verwerken.

In het eerste lid wordt gezegd dat de geneeskundige verklaringen zich dienen te beperken tot de beschrijving van de huidige gezondheidstoestand van de betrokkene. De draagwijdte van “huidige gezondheidstoestand” zal vermoedelijk niet eenduidig geïnterpreteerd worden en dit dient dan ook nader te worden onderzocht.

Het tweede lid van artikel 95 bepaalt dat de verzekerde de geneeskundige verklaringen uitsluitend aan de adviserend arts van de verzekeraar mag bezorgen. Het is voortaan uitgesloten dat de verklaringen op grond van een schriftelijke toestemming van de betrokkene (artikel 7, §4, van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens) nog langer kunnen worden overgemaakt aan andere personen werkzaam voor de verzekeraar.

Opvallend is de centrale rol die de wetgever toekent aan de adviserend arts van de verzekeraar. Deze mag aan de verzekeraar enkel de informatie overmaken die pertinent is voor het risico waarvoor de verklaringen werden opgemaakt en deze informatie mag geen betrekking hebben op andere personen dan de verzekerde. Van zodra er geen risico meer is voor de verzekeraar dient de adviserend geneesheer de geneeskundige verklaringen terug te bezorgen aan de betrokkene of in geval van diens overlijden aan de rechthebbenden indien daarom wordt verzocht. Het is duidelijk dat deze bepalingen een belangrijke weerslag zullen hebben op de verwerking van de geneeskundige verklaringen bij de verzekeraars. De Nationale Raad is van mening dat, alvorens een deontologisch advies uit te brengen over de taak van de adviserende artsen, deze complexe problematiek eerst door een werkgroep met deelname van externe experts dient te worden onderzocht.

BESLUIT

Dit aanvullend advies mag de aandacht niet afleiden van de deontologische krachtlijnen binnen de arts-patiëntrelatie zoals deze door de Nationale Raad werden uiteengezet in zijn adviezen van 17 februari 2001 en 16 februari 2002.

Essentieel in deze relatie zijn de plicht tot informatie en het recht tot toestemming van de patiënt. Belangrijk is dat de patiënt niet alleen geïnformeerd wordt over zijn gezondheidstoestand maar dat ook hij verneemt welke nieuwe mogelijkheden de wet patiëntenrechten hem biedt.

In dit aanvullend advies werd er onder meer op gewezen dat een patiënt naast een vertrouwenspersoon ook een vertegenwoordiger kan aanwijzen, dat hij zich kan verzetten tegen inzage van zijn dossier na overlijden en dat hij een schriftelijke weigering tot toestemming voor een welomschreven tussenkomst kan opstellen. Deze mogelijkheden dienen tijdig met hem te worden besproken zodat hij ook tijdig de nodige initiatieven kan nemen.

Door een herinnering aan de principes die werden toegelicht in de hoger geciteerde adviezen en door dit aanvullend advies betreffende enkele knelpunten hoopt de Nationale Raad bij te dragen tot een harmonieuze en op wederzijds vertrouwen gebaseerde arts-patiëntrelatie.

In zijn vergadering van 16 februari 2002 besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt waarin reeds rekening gehouden wordt met het daaromtrent uitgebrachte advies van de afdeling wetgeving van de Raad van State en het advies van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Het uitgangspunt van het voorontwerp is de Conceptnota Rechten van de patiënt destijds opgesteld door het kabinet van de minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. De Nationale Raad van de Orde bracht hierover op 17 februari 2001 een advies uit. De Nationale Raad handhaaft de grote lijnen van dit advies dat de emanatie is van de vigerende medische deontologie en met deze tekst één geheel vormt. Het advies van 17 februari 2001 wordt in de Memorievan toelichting van de voorliggende tekst als “positief-kritisch” geëvalueerd. Vanuit eenzelfde ingesteldheid wenst de Nationale Raad de aandacht van de bevoegde minister en de Wetgevende
Kamers te vragen voor de hiernavolgende overwegingen en aanmerkingen.

TOEPASSINGSGEBIED (artikels 2-4)

In zijn advies van 17 februari 2001 vroeg de Nationale Raad reeds de nodige aandacht voor de ruime en ongebruikelijke definities in de tekst van "patiënt" en "gezondheidszorg", met de daaruit voortvloeiende consequenties. Zo ziet het er naar uit dat personen die in opdracht van derden worden onderzocht door artsen, die zij niet vrij kozen, dezelfde rechten hebben als patiënten ten opzichte van hun vrij gekozen behandelaars. Het is belangrijk dat de wetgever zich ondubbelzinnig uitspreekt over onder meer het recht op inzage van medische dossiers die samengesteld worden door bv. geneesheren-inspecteurs, adviserende geneesheren van ziekenfondsen en verzekeringsmaatschappijen.

Merkwaardig is dat de Wet patiëntenrechten niet van toepassing zou zijn bij orgaanafstand door een levende donor alsof de Wet van 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen en zijn talloze uitvoeringsbesluiten reeds alle garanties biedt die in de voorliggende tekst worden voorzien. In de Memorie van toelichting staat te lezen dat er in deze geen sprake kan zijn van zorg voor de gezondheid van de donor (M.v.t. p. 13/13).

Opvallend is dat de bestudeerde tekst, gezien de door de Raad van State geopperde bevoegdheidsbetwisting tussen de federale overheid en de gemeenschappen, enkel handelt over de rechten van de patiënt ten opzichte van de beoefenaars van gezondheidszorgberoepen (KB nr. 78 van 10 november 1967). Er is geen sprake meer van de rechten van de patiënt ten opzichte van de gezondheidszorgvoorzieningen. Daardoor is ook de oorspronkelijke gedachte van een vermoeden van centrale aansprakelijkheid van deze voorzieningen, die veel kon bijdragen tot de rechtszekerheid voor de patiënt, vervallen. Te betreuren is dat door deze splitting de gemeenschappelijke opdracht van de zorgverleners en de door de gecoördineerde Wet op de ziekenhuizen van 1987 beoogde integratie van de ziekenhuisartsen afgezwakt wordt.

Overigens is het niet juist te stellen dat de rechten van de patiënt ten opzichte van de in het KB nr. 78 bedoelde beroepsbeoefenaars altijd van toepassing zullen zijn. Het is immers weinig waarschijnlijk dat de voorliggende tekst, eens wet, aan de patiënt het recht geeft een hoofdgeneesheer van een ziekenhuis aan te spreken. Nochtans kan dit voor hem zeer belangrijk zijn daar deze beoefenaar onder meer instaat voor de organisatie en coördinatie van de medische activiteit, voor de wachtdiensten en de bewaring van de medische dossiers. In bepaalde omstandigheden zal hij zelfs de enige zijn die daartoe toegang heeft. De hoofdgeneesheer valt immers als orgaan van het ziekenhuis buiten het toepassingsgebied van de geplande wet. Wat voor hem geldt, geldt evenzeer voor geneesheren-diensthoofden in de ziekenhuizen, medische directeurs van de centra voor geestelijke gezondheidszorg, coördinerende artsen in RVT’s en voor alle geneesheren die als leidinggevende namens de gezondheidszorgvoorziening optreden. De patiënt zal telkens dienen na te gaan in welke functie een geneesheer optreedt om te weten of hij zich al dan niet op de patiëntenrechten zal kunnen beroepen. Ook kan de vraag worden gesteld in hoever artsen in opleiding onder het toepassingsgebied van de toekomstige wet vallen daar zij onder de verantwoordelijkheid van hun stagemeester dienen te werken.

De Nationale Raad kan zich vinden in de door de Raad van State gedane suggestie. Daarin wordt gezegd dat een samenwerkingsakkoord tussen de federale overheid en de gemeenschappen een oplossing kan zijn voor de geschetste moeilijkheden die het gevolg zijn van het feit dat de overheden complementaire bevoegdheden uitoefenen. (Advies 32.299/3, punt 5 blz.10).

RECHT OP KWALITEITSVOLLE DIENSTVERSTREKKING (artikel 5)

De Nationale Raad bevestigt zijn in dit verband op 17 februari 2001 uitgebracht advies en de bepalingen van de medische deontologie die een kwaliteitsvolle zorgverlening nastreven.
Niettegenstaande het voorontwerp van wet enkel de individuele rechten beoogt en voor het sociaal grondrecht op gezondheidszorg naar de Grondwet wordt verwezen neemt dit niet weg dat kwaliteitsvolle dienstverstrekking niet alleen bepaald wordt door de kunde en inzet van de arts en de andere beoefenaars van de gezondheidszorg. Belangrijk is dat voor elke discipline voldoende mankracht aanwezig is en dat er voldoende middelen beschikbaar zijn om de verheven doelstellingen te realiseren.

RECHT OP VRIJE KEUZE VAN BEROEPSBEOEFENAAR (artikel 6)

Gezien de inperking van het toepassingsgebied van het voorontwerp wordt de patiënt geen recht meer gegarandeerd op een vrije keuze van zorgverlener maar wordt dit recht beperkt tot een recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar. Opvallend is hoe in de Memorie van toelichting uitgeweid wordt over de krachtens de wet opgelegde beperkingen van deze vrijheid. De Nationale Raad had het meer aangewezen gevonden de mogelijkheden bij een beperkte keuzevrijheid te accentueren. Het is niet omdat een patiënt gedwongen in een bepaalde setting verblijft dat geen beperkte keuze kan aangeboden worden al overstijgt dit wel grotendeels de bevoegdheden van de beroepsbeoefenaars die in dat vlak afhankelijk zijn van de inrichtende macht. Overigens is het zeker zo dat de deontologie altijd voorgestaan heeft dat de vrije keuze van een patiënt zich niet kan beperken tot beroepsbeoefenaars van de voorziening waar de patiënt opgenomen is of waarop hij een beroep doet. Het is dan ook niet juist te stellen dat een patiënt geen keuze heeft wanneer er binnen de voorziening slechts één beroepsbeoefenaar werkzaam is waaraan de patiënt nood heeft.

RECHT OP INFORMATIE (artikel 7)

Merkwaardig is dat de Memorie van toelichting in het vlak van communicatie tussen de patiënt en zijn vrij gekozen arts verwijst naar de taalwetgeving.
Overigens stelt zich in dit vlak de vraag of het niet aangewezen is aan de patiënt beperkingen op te leggen betreffende zijn recht op informatie en de schriftelijke bevestiging daarvan. Het is evident dat dit tot schromelijk misbruik kan leiden en de behandelaar tot het beëindigen van de behandeling kan doen besluiten.

Evenmin kan de Nationale Raad nalaten erop te wijzen dat de voorliggende tekst nauwelijks enige kwalificatie voorziet voor de door de patiënt aangewezen vertrouwenspersoon. Belangrijk in dit vlak is dat er niet alleen een vertrouwensrelatie moet zijn tussen de patiënt en de aangewezen persoon maar dat er eveneens een vertrouwensrelatie moet kunnen ontstaan tussen deze persoon en de beroepsbeoefenaar. Men kan zich toch moeilijk voorstellen dat een behandelaar die goede redenen heeft om een vertrouwenspersoon niet te vertrouwen hem confidentiële informatie gaat verstrekken over zijn patiënt.

RECHT OP TOESTEMMING (artikel 8)

Wat het recht op toestemming betreft, kan de Nationale Raad niet accepteren dat een arts verplicht zou zijn de schriftelijke weigering tot toestemming betreffende een welomschreven tussenkomst, opgesteld door de patiënt toen hij nog in staat was zijn rechten uit te oefenen, te eerbiedigen (artikel 8, §4, vierde alinea). De Nationale Raad blijft bij zijn standpunt als uiteengezet in zijn advies van 17 februari 2001 en dat als volgt luidt :

"Wel is de Nationale Raad van mening dat de zorgverlener ernstig rekening moet houden zowel met de mening van de vertrouwenspersoon als met een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. Deze elementen kunnen zelfs van doorslaggevende betekenis zijn wanneer getwijfeld wordt tussen abstineren of interveniëren maar het zou onaanvaardbaar zijn mensen te laten sterven wanneer een bepaalde behandeling een grote kans maakt op een goed resultaat. Wel is het aangewezen dat de verantwoordelijke arts, alvorens in dergelijke omstandigheden een beslissing te nemen, de mening inwint van een andere collega en/of van het behandelend multidisciplinair team en desgevallend ook met de familie overleg pleegt."

Dit standpunt werd integraal opgenomen in de Memorie van toelichting. De Nationale Raad is tevreden dat de voorliggende tekst niet meer de dwingende naleving van een door de patiënt benoemde vertrouwenspersoon weerhoudt. Wel blijft de Nationale Raad erbij dat het verplicht afzien van een bepaalde tussenkomst op basis van een wilsverklaring niet alleen voor de patiënt uiterst nadelig kan zijn maar ook voor de arts heel wat problemen kan meebrengen. De waarde van een wilsverklaring kan immers achteraf tot ernstige discussies leiden met de naaste verwanten zoals dit gebeurt bij testamentaire betwistingen.

Als illustratie van het standpunt van de Nationale Raad een voorbeeld.

Een patiënt kan op schrift zetten dat hij, eens tachtig, geen infusen noch sondevoeding meer wenst wanneer hij verward is, geen besef meer heeft van tijd noch plaats en zijn naaste verwanten niet meer herkent. Een dergelijk klinisch beeld kan veroorzaakt zijn door een goed te behandelen somatische aandoening en kan zelfs een manifestatie zijn van een perfect te behandelen ernstige depressie. Men kan van een arts niet vragen dat hij geplaatst voor een dergelijk klinisch beeld de armen kruist en de patiënt, die best nog heel wat voldoening aan zijn leven kan hebben, laat sterven. Wanneer een nauwelijks te behandelen aandoening aan de basis ligt van het geschetste beeld zal de arts conform het advies van de Nationale Raad van 17 februari 2001 de schriftelijke wilsverklaring wel respecteren.

In zijn advies wijst de Raad van State erop dat artikel 9 van het Biogeneeskundeverdrag bepaalt dat de “wensen” van de patiënt in aanmerking moeten genomen worden al wordt eraan toegevoegd dat dit verdrag door België niet bekrachtigd is en dus ten aanzien van België niet verbindend is. Deze verdragsbepaling lijkt slechts voor te schrijven dat met de wensen rekening gehouden wordt, niet dat die wensen effectief geëerbiedigd moeten worden. (Advies 32.299/3, punt 14, blz. 13). Deze opvatting sluit volledig aan bij het door de Nationale Raad ingenomen standpunt.

Wanneer een patiënt, zoals voorzien in artikel 8, §4, zijn toestemming weigert of intrekt, kan de geneesheer, zoals bepaald in de artikelen 28 en 29 van de Code van geneeskundige plichtenleer, van zijn opdracht afzien. De geneesheer dient de patiënt daarvan natuurlijk in kennis te stellen, de continuïteit van de verzorging te verzekeren en aan de arts die zijn taak overneemt alle nuttige inlichtingen te verstrekken. Het is aangewezen in de tekst op te nemen dat een patiënt bij het uitblijven van een consensus met de geconsulteerde geneesheer een geneesheer dient aan te wijzen die bereid is de opdracht over te nemen.

In dit verband moet worden gezegd dat het een geneesheer vrijstaat van zijn opdracht af te zien, mits naleving van de hoger uiteengezette voorwaarden, indien hij meent dat hij met de door de patiënt aangeduide vertrouwenspersoon geen constructieve relatie kan uitbouwen of wanneer hij van oordeel is dat met de vertegenwoordiger van de patiënt geen dialoog te voeren valt die tot een consensus kan leiden.

De Nationale Raad kan niet akkoord gaan met artikel 8, §1, 3e alinea en de toelichting in de Memorie van toelichting, die afbreuk doen aan de vertrouwensrelatie daar de patiënt zich kan verzetten tegen het noteren in het dossier van een mondeling door hem gegeven toestemming.

RECHTEN IN VERBAND MET HET PATIENTENDOSSIER (artikel 9)

INZAGERECHT (artikel 9, §2)

Wat de inzage van het medisch dossier betreft, handhaaft de Nationale Raad zijn standpunt als verwoord in zijn adviezen van 23 januari 1999 en 17 februari 2001 betreffende de patiëntenrechten.

Hoewel voor de Nationale Raad het inzagerecht van de patiënt logischerwijze voortvloeit uit de verplichting voor de arts informatie te verstrekken aan deze patiënt, kan hij niet akkoord gaan met de doelstelling van de inzage van het medisch dossier door de patiënt zoals beschreven in de Memorie van toelichting.
Zelfs bij het vermoeden van een medische fout dient de communicatie, en op basis hiervan een dialoog, inderdaad de doelstelling te zijn in een relatie tussen de beoefenaar en de patiënt. Dit is essentieel om bijvoorbeeld relevante stukken van een medisch dossier nader toe te lichten. Er bestaat in deze een onafgebroken proces van informatie en overleg dat zijn menselijk karakter niet kan verliezen door het bepalen van wachttijden, of deze nu vijftien dan wel vijfenveertig dagen bedragen.

Slechts wanneer maximale informatie geen bevredigend resultaat oplevert en een eventuele tussenkomst van de ombudsfunctie tot geen oplossing leidt, wordt de inzage van het medisch dossier een afdwingbaar recht van de patiënt.

RECHT OP AFSCHRIFT (artikel 9,§3)

Het recht op afschrift van het geheel of een gedeelte van het hem betreffende dossier zoals bepaald in artikel 9, § 3, van de voorliggende tekst is een van de moeilijke punten betreffende de uitoefening van de rechten van de patiënt.

In zijn advies van 17 februari 2001 stelde de Nationale Raad:

"Het is immers niet denkbeeldig dat derden aan de patiënt een afschrift van zijn dossier gaan vragen, zelfs gaan eisen als bv. bij een aanwervingsonderzoek, bij het aangaan van een lening, bij het afsluiten van een verzekering of bij de uitbetaling ervan. Het dient dan ook te worden voorzien dat derden aan patiënten zelfs niet mogen vragen een afschrift van hun dossier voor te leggen."

De Nationale Raad waardeert de bijzondere aandacht die in de voorliggende tekst werd besteed aan de risico’s die de patiënt zelf loopt door van de geboden mogelijkheid tot het bekomen van een afschrift gebruik te maken.

De voorgestelde oplossing van het probleem zal in de praktijk moeilijk te realiseren zijn. Het zal voor de beroepsbeoefenaar niet altijd gemakkelijk zijn te achterhalen of zijn patiënt onder druk werd gezet om een afschrift van zijn dossier te vragen om het aan derden mee te delen en bij weigering van een afschrift zullen conflictsituaties ontstaan wanneer de patiënt op zijn rechten staat. Vandaar dat de Nationale Raad voorstelt aan de patiënt een indirect recht op afschrift te geven. Dat recht kan uitgeoefend worden door zijn huisarts, zijn behandelende geneesheer of door een door de patiënt gekozen arts. Ook van deze arts kan de patiënt geen afschrift eisen al staat het natuurlijk zowel de behandelaar als de ingeschakelde arts vrij aan de patiënt de gevraagde fotokopieën over te maken wanneer hij dit verantwoord vindt. Wanneer hij het aangewezen acht kan de arts, om de patiënt te responsabiliseren, op het afschrift vermelden dat het om persoonlijke medische gegevens gaat die niet voor derden bestemd zijn.
Door een dergelijke regeling voorkomt men dat derden door druk uit te oefenen op de patiënt inzage van het patiëntendossier bekomen daar de patiënt zelf geen fotokopie kan eisen. Door een direct inzagerecht en een indirect fotokopierecht beschikt hij bij een (dreigend) conflict over alle informatie.

SAMENSTELLING

Zoals de Nationale Raad zich in zijn advies van 17 februari 2001 voornam werd werk gemaakt van de samenstelling van het medisch dossier. Het is aangewezen een onderscheid te maken tussen de verschillende types dossiers die al naargelang hun samenstelling een andere weerslag zullen hebben op de inzage. Zo zijn er bv. medische dossiers die in een korte tijdsspanne samengesteld worden naar aanleiding van een levensbedreigende situatie met resultaten van hoogtechnologische onderzoeken en verslagen van ingrijpende interventies van verschillende artsen waarvan inzage enkel zinnig is mits de nodige toelichtingen. Dergelijke dossiers zijn niet te vergelijken met de dossiers van huisartsen die in de loop van een lange tijdsspanne samengesteld worden en gegevens bevatten die met mondjesmaat binnenkomen zodat het nauwelijks problemen stelt de patiënt op de hoogte te houden van de draagwijdte van alle bevindingen. Veel huisartsen verstrekken trouwens zo er geen therapeutische tegenindicatie bestaat fotokopieën van de belangrijkste resultaten van technische onderzoeken en specialistische verslagen aan hun patiënten. Dit vergroot de betrokkenheid van de patiënt bij de evolutie van zijn toestand waardoor de verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid toeneemt en hij ze in overleg met zijn huisarts nauwgezetter zal bewaken.

Voor het ziekenhuisdossier blijft het KB van 3 mei 1999 het uitgangspunt. Daarin wordt bepaald welke medische gegevens dit dossier ten minste moet bevatten.
Overigens zijn niet alleen de uitslagen van een reeks onderzoeken als bepaald in artikel 2, §1, 3°, maar ook de stukken waarop de protocollen gebaseerd zijn een onderdeel van het medisch dossier en dit onafgezien van de plaats waar deze stukken binnen de verzorgingsinstelling worden bewaard. Daarnaast behoren eveneens tot het medisch dossier de verwijsbrief evenals alle relevante gegevens die in het kader van de continuïteit van de zorg aan de behandelaar werden overgemaakt. Tenslotte behoren tot het medisch dossier alle stukken waarin de voorliggende tekst voorziet. Bij inzage van het medisch dossier zullen al deze gegevens, de therapeutische exceptie daargelaten, aan de patiënt worden voorgelegd. Het is aangewezen dat de patiënt hierbij de nodige toelichtingen krijgt.

De Nationale Raad vindt het onaanvaardbaar dat in de voorliggende tekst indirecte inzage van de "persoonlijke notities" voorgestaan wordt. Persoonlijke notities, zoals gedefinieerd in de Memorie van toelichting, maken geen deel uit van het patiëntendossier daar zij niet noodzakelijk zijn voor de continuïteit van de zorg. Zij worden niet overgemaakt aan een volgende behandelaar die aan de hand van de overgemaakte gegevens uit het dossier, zelf de nodige intellectuele inspanning moet doen en zich kan beroepen op zijn eigen ervaring die hij desgevallend levendig houdt door persoonlijke notities. Een arts heeft recht op eigen ideeën en op het persoonlijk aanvoelen van bepaalde problemen maar enig geheugensteuntje of enige notitie over een denkpiste lijkt hierbij niet te mogen. Indien de voorliggende tekst wet wordt zullen de artsen blijven nadenken over de problemen van de hun toevertrouwde patiënten en blijven leren uit ervaring waarbij zij bepaalde zaken als geheugensteun zullen blijven noteren. Alleen zullen zij dat op een niet identificeerbare wijze moeten doen zodat het belang van hun patiënten door hun notities niet kan worden geschaad.

Wat de hetero-anamnestische gegevens betreft, dient een onderscheid te worden gemaakt tussen gegevens die met het medeweten van de patiënt worden verstrekt en confidentiële gegevens die buiten zijn medeweten worden overgemaakt. Wanneer deze laatste belangrijk zijn voor de continuïteit van de zorg zullen zij zonder enige vermelding van de bron in het medisch dossier opgenomen worden. Wanneer zij voor de continuïteit van de zorg niet belangrijk zijn kan de geneesheer ze vernietigen of als persoonlijke notitie bewaren mits naleving van de hoger vermelde wijze van bewaring.

ATTITUDE

Essentieel is dat de behandelaar en de patiënt er zich bij het samenstellen van het medisch dossier van bewust moeten zijn dat het dossier in de eerste plaats een essentieel werkinstrument is voor de diagnostiek, de continuïteit en de kwaliteit van de zorg terwijl de arts zich anderzijds zal moeten realiseren dat bij het samenstellen van het dossier en het noteren van zijn bevindingen de patiënt meekijkt.

DOSSIER NA OVERLIJDEN (artikel 9, §4)

In de voorliggende tekst voorziet artikel 9, § 4, inzage van het medische dossier van een overledene door een door de verzoeker aangewezen beroepsbeoefenaar voor zover het verzoek voldoende gemotiveerd en gespecificeerd is en de patiënt zich hiertegen niet uitdrukkelijk heeft verzet. De aangewezen beroepsbeoefenaar zou ook inzage krijgen van de persoonlijke notities. Wat dit laatste element betreft, verwijst de Nationale Raad naar wat daarover reeds werd gezegd.

Een commissie werd door de Nationale Raad belast met een studie betreffende het beroepsgeheim na het overlijden van de patiënt en het daaraan gekoppelde probleem van de inzage van zijn medisch dossier. Deze commissie kwam tot de hiernavolgende besluiten.

Het principe als geformuleerd in artikel 65 van de Code van geneeskundige plichtenleer blijft in grote lijnen gehandhaafd: de dood van een zieke ontheft de geneesheer niet van zijn beroepsgeheim en de erfgenamen kunnen hem hiervan niet ontslaan noch beschikken over het dossier van de overledene.
Nochtans kan de behandelende geneesheer, zoals het nu reeds gebruikelijk is, aan de echtgenoot, de echtgenote of partner evenals aan de naaste verwanten alle informatie verstrekken over de doodsoorzaak en de omstandigheden van het overlijden. Op hun verzoek kan de behandelaar aan hun huisarts en/of behandelaar alle gegevens overmaken die belangrijk kunnen zijn voor hun gezondheidstoestand.

Informatie over de doodsoorzaak kan enkel worden verstrekt indien de overledene zich daar niet heeft tegen verzet, dit zijn nagedachtenis niet schaadt en de informatie geen derde betreft die dient beschermd te worden.

Wat de inzage van het medisch dossier na overlijden door een aangewezen geneesheer betreft, zijn materiële belangen van de naaste verwanten of derden zoals betwistingen over de door overledene afgesloten contracten of over zijn laatste wilsbeschikking niet te aanvaarden als motivatie van een verzoek tot inzage.

De Nationale Raad is van mening dat dit dient opgenomen te worden in de tekst om de impliciete wil van de overledene te respecteren. Deze zou immers nooit accepteren dat het medisch geheim opgeheven wordt om de door hem afgesloten verzekeringscontracten te betwisten. Daarnaast zal het vertrouwen van bejaarden in de geneeskunde sterk worden geschaad wanneer zij mochten vernemen dat hun medische dossiers na hun overlijden worden gebruikt om hun laatste wilsbeschikking te beoordelen. Deze problematiek dient te worden beslecht zonder de vertrouwelijkheid van medische gegevens te doorbreken.

Wel meent de Nationale Raad dat een behandelaar het beroepsgeheim niet kan inroepen om een eventuele medische fout te verdonkeremanen. Wanneer de behandelaar niettegenstaande het verstrekken van uitvoerige informatie aan de hoger vermelde nabestaanden vaststelt dat het wantrouwen ten opzichte van zijn persoon persisteert kan hij gebruik maken van de essentiële stukken uit het medisch dossier betreffende het overlijden om zijn informatie toe te lichten. Indien ook dit tot geen oplossing leidt kan hij vragen een geneesheer aan te wijzen om met hem alle terzake dienende stukken van het medisch dossier van de overledene door te nemen. Op diens verzoek zullen hem fotokopieën van deze stukken overhandigd worden. Wanneer daaromtrent geen consensus ontstaat zal de aangewezen geneesheer zich tot de bevoegde rechtbank wenden om een geneesheer aan te wijzen die het geschil beslecht.

RECHT OP BESCHERMING VAN DE PERSOONLIJKE LEVENSSFEER (artikel 10)

In de voorliggende tekst wordt gezegd dat de patiënt recht heeft op bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer en inzonderheid betreffende de informatie die verband houdt met zijn gezondheid (artikel 10, §1). Deze informatie wordt hoofdzakelijk bewaard in het medisch dossier. Opvallend is hoe in de voorliggende tekst niet gesproken wordt over de inbeslagneming van medische dossiers. In zijn advies van 17 februari 2001 schreef de Nationale Raad:

"In dit verband vraagt de Nationale Raad de bijzondere aandacht van de wetgever voor de inbeslagneming van patiëntendossiers door de onderzoeksrechters. Het is evident dat dit kan wanneer de arts zelf verdacht wordt maar dossiers in beslag nemen van patiënten die verdacht worden van misdrijven kan volgens de Nationale Raad niet. Gegevens, die vertrouwelijk door patiënten meegedeeld worden in het kader van hun behandeling kunnen niet tegen hen worden gebruikt. Dit ondermijnt moeizaam opgebouwde vertrouwensrelaties met patiënten, die dikwijls omwillen van ernstige gedragsstoornissen hulp vragen en hulp nodig hebben. Een wetgevend initiatief zou deze lacune in de bescherming van de rechten van de patiënt moeten oplossen. Volledigheidshalve moet worden gezegd dat de Nationale Raad van mening is dat een arts bij verontrustend gedrag van zijn patiënt een beroep op de noodtoestand kan doen."

Herhaaldelijk werd de Nationale Raad geconfronteerd met het probleem van de inbeslagneming van medische dossiers van daders door onderzoeksrechters en dit soms enkel voor een moraliteitsonderzoek. Gezien de bevoegdheden van de onderzoeksrechters kunnen enkel de Wetgevende Kamers dit probleem oplossen. De Wet betreffende de rechten van de patiënt lijkt daartoe een uitgelezen gelegenheid. Zonder te beweren dat de geneeskunde momenteel in staat is alle ernstige gedragsstoornissen te verhelpen meent de Nationale Raad dat daders waarbij professionele hulp tot gedragsverbetering kan leiden, deze kans moeten krijgen. Deze kans mag niet gehypothekeerd worden door beslag te leggen op de door de hulpverleners genoteerde confidenties waardoor elke vertrouwensrelatie, die voor de behandeling van een dergelijke problematiek essentieel is, ondermijnd wordt.

RECHT OP KLACHTENBEMIDDELING (artikel 11)

In zijn advies van 17 februari 2001 stelde de Nationale Raad dat openheid in de communicatie met de ombudsfunctie voluit kan onderschreven worden maar dat de wetgever bij het uitwerken van de ombudsfunctie er zou moeten op waken dat arts noch patiënt de dupe van hun openhartigheid zouden worden. Het is duidelijk dat de uitvoering door de arts van zijn wettelijke informatieplicht geen negatieve weerslag mag hebben op zijn verbintenissen ten opzichte van zijn verzekeraar. In de voorliggende tekst wordt deze problematiek verschoven naar een in Ministerraad overlegd besluit waarbij de Koning de voorwaarden regelt waaraan de ombudsfunctie onder meer in het vlak van het beroepsgeheim dient te voldoen. Dit sluit een genuanceerde wettelijke regeling uit.

Vooral dient opgemerkt te worden dat de inperking van het toepassingsgebied, zoals reeds uiteengezet in deze tekst, ook de bevoegdheid van de - noodzakelijk onafhankelijke - ombudsfunctie inperkt. Deze kan zich immers enkel inlaten met klachten in verband met de schending van de rechten van de patiënt door de beroepsbeoefenaars en dit enkel wanneer hun patiëntencontact niet uit hoofde van een leidinggevende functie binnen de verzorgingsinstelling gebeurt. Bij klachten van patiënten tegen de verzorgingsinstelling ontbreekt de wettelijke basis voor het inschakelen van de ombudsfunctie. Overigens moet gezegd dat bij kennisname van een klacht het lang niet altijd duidelijk is of het om een klacht tegen een beroepsbeoefenaar, een verzorgingsinstelling of tegen beiden gaat. Deze aanmerking toont aan dat de inperking van het toepassingsgebied ernstige consequenties zal hebben voor de ombudsfunctie en voor de verwachtingen van de patiënt die slechts gedeeltelijk zullen in te lossen zijn. De Nationale Raad stelt vast dat geen klachtenbemiddeling is voorzien voor de relatie patiënt-huisarts.

VERTEGENWOORDIGING VAN DE PATIENT (artikels 12-15)

In zijn advies van 17 februari 2001 vond de Nationale Raad dat nauwelijks voorwaarden werden gesteld om als vertrouwenspersoon - nu “de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger” - aangewezen te worden. Ook in de huidige tekst zijn er te weinig waarborgen voorzien om de vrije keuze bij de aanwijzing te garanderen en de duur van het mandaat lijkt onbeperkt te blijven. Er zijn in onze maatschappij groeperingen die hun leden nauwelijks beslissingsvrijheid gunnen; de zogezegde vrije keuze van de patiënt kan door andere imperatieven bepaald zijn dan de zorg voor de gezondheid. Bovendien zijn virtuele ziektesituaties niet vergelijkbaar, al was het maar op emotioneel vlak, met een echt beleefde situatie : reden te meer om zich niet bewust te houden aan hetgeen gedacht en beslist werd alvorens een bepaalde situatie te beleven zelfs wanneer deze door de betrokkene gevreesd of slecht begrepen werd.

Wel vindt de Nationale Raad het een pluspunt dat de door de patiënt benoemde vertegenwoordiger niet meer kan beletten dat een levensreddende ingreep plaatsvindt wanneer de betrokkene zelf niet meer bekwaam is om zelf zijn toestemming te geven of zijn verzet kenbaar te maken. Niet te accepteren is dat een dergelijke ingreep niet zou kunnen doorgaan wanneer de benoemde vertegenwoordiger bij middel van getuigen, bandopnemer of videotapes zou aantonen dat dit tegen de uitdrukkelijke wil van de patiënt is die op dat ogenblik zelf zijn wil niet meer kan te kennen geven. (Artikel 15, §2, en bijhorende Memorie van toelichting).
In dit advies stelde de Nationale Raad reeds dat een schriftelijke weigering tot toestemming betreffende een welomschreven tussenkomst in dergelijke gevallen niet kan en dit geldt des te meer wanneer er zelfs geen schriftelijke wilsuiting is.

Opvallend is dat zowel in de tekst van het voorliggende voorontwerp als in de Memorie van toelichting de indruk wordt gewekt dat er een sluimerende conflictsituatie en een klimaat van wantrouwen zou bestaan tussen de patiënt en zijn arts die schijnbaar enkel de belangen van de patiënt kan behartigen wanneer de vertegenwoordigers niet opdagen of onderling ruziën.

WIJZIGING ARTIKEL 95 VAN DE WET VAN 25 JUNI 1992 BETREFFENDE DE LANDVERZEKERINGSOVEREENKOMST (artikel 19)

In de Memorie van toelichting van de voorliggende tekst wordt gewezen op het patiënt-onvriendelijk karakter van artikel 95 van de Wet op de landverzekeringsovereenkomst. De verzekeraars weigeren uitbetaling zolang soms de meest verreikende informatie over de verzekerde door de arts niet wordt verstrekt.

De Raad van State vraagt zich af of de voorgestelde weglating van de eerste zin van artikel 95 soms niet nadelig kan zijn voor de patiënt.

Op grond van een jarenlange ervaring met deze problematiek meent de Nationale Raad dat een onderscheid dient te worden gemaakt tussen de afsluiting en de uitvoering van een overeenkomst. Zo is het aangewezen dat de kandidaat-verzekerde door een door de verzekeraar aangestelde geneesheer wordt onderzocht zodat het te verzekeren risico kan ingeschat worden. Al te vaak wordt vastgesteld dat dit onderzoek niet plaatsvindt en de verzekeraar de kandidaat lokt door enkel een verklaring op eer van hem te vragen.

Wanneer de verzekeringsovereenkomst moet uitgevoerd worden houdt het mateloos vragen naar de voorgeschiedenis echter niet op. Vandaar dat de Nationale Raad meent te kunnen stellen:
Voor het afsluiten van een overeenkomst is een medisch onderzoek door een door de verzekeraar aangestelde geneesheer aangewezen. Hierbij kan deze geneesheer slechts steunen op de voorgeschiedenis van de huidige gezondheidstoestand van de kandidaat-verzekerde en niet op technieken van genetisch onderzoek die dienen om de toekomstige gezondheidstoestand te bepalen.
Mits de verzekeraar aantoont de voorafgaande toestemming van de verzekerde te bezitten geeft de arts van de verzekerde aan de adviserende arts van de verzekeraar een verklaring af over de doodsoorzaak zonder opgave van het begin van de ziekte.

Alle geneeskundige verklaringen die afgeleverd worden ter uitvoering van een overeenkomst beperken zich tot een beschrijving van de huidige gezondheidstoestand zonder enige informatie over de voorgeschiedenis.

Op deze wijze zal paal en perk gesteld worden aan de onbeperkte verplichting tot het overmaken van gegevens aan verzekeraars die bij het afsluiten van een overeenkomst de kandidaat-verzekerden niet laten onderzoeken.

BESLUIT

Bij een globale evaluatie van de voorliggende tekst meent de Nationale Raad dat het oorspronkelijk concept over de rechten van de patiënt aan waarde en kracht heeft ingeboet door de inperking van het toepassingsgebied en de reductie van de ombudsfunctie. De voorliggende tekst zou aan klaarheid winnen indien de gebruikte termen inhoudelijk duidelijk zouden zijn [bijv. "risico" (artikel 8, §2), "kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften" (artikel 5), "tijdig" (artikel 8, §3), … ].

Dit neemt niet weg dat het project de gelijkwaardigheid tussen patiënten en beroepsbeoefenaars versterkt. Het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening, op vrije keuze van behandelaar, op informatie, op inzage van het patiëntendossier en het recht op toestemming zullen daartoe bijdragen, al is een dwingende schriftelijke wilsbeschikking geen pluspunt.

Ook moet gezegd dat de voorliggende tekst de rechten van de patiënt ten opzichte van derden onvoldoende versterkt. De garantie dat wat hij zijn behandelaars heeft toevertrouwd nooit tegen hem zal worden gebruikt ontbreekt. Een passende wijziging van artikel 95 van de Wet op de landverzekeringsovereenkomst, een verbod op de inbeslagneming van dossiers van daders en slechts een indirect recht op afschrift waardoor inzage door buitenstaanders voorkomen wordt, zouden in dat vlak belangrijke winstpunten zijn.

In zijn vergadering van 17 november 2001 besprak de Nationale Raad van de Orde der geneesheren het door de Senaat gestemde wetsontwerp betreffende de euthanasie en vergeleek de tekst met de huidige medische deontologie.

***

De Nationale Raad heeft altijd veel aandacht gehad voor de problemen van het levenseinde. In 1992 werd het hoofdstuk van de Code van geneeskundige plichtenleer over euthanasie vervangen door een geheel van gedragsregels bij het naderende levenseinde. De Nationale Raad was van mening dat enkel op die wijze een globaal antwoord kon gegeven worden op de vraag van de mens om in zijn laatste levensfase gespaard te blijven van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en om waardig te mogen sterven. Gezien de bij de zieken levende verwachtingen biedt het huidige wetsontwerp geen oplossing voor de overgrote meerderheid van de patiënten die met dit verlangen leven, daar zij buiten het toepassingsgebied van het ontwerp vallen.

***

In zijn advies van 15 januari 2000 bevestigt de Nationale Raad het in 1992 ingenomen standpunt en stelt o.m. dat een arts, geplaatst voor een conflict van waarden, in eer en geweten kan beslissen tot het aanwenden van adequate middelen om een patiënt waarvan het levenseinde nadert waardig te laten sterven. Het wetsontwerp beperkt de mogelijkheid tot euthanasie niet tot het naderende levenseinde maar voorziet dat dit ook kan bij zieken die kennelijk niet binnen afzienbare tijd zullen overlijden. De Nationale Raad is van mening dat bij grondig multidisciplinair onderzoek van patiënten met een dergelijke vraag zal blijken dat zij óf niet vakkundig behandeld worden óf onvoldoende geïnformeerd werden óf de vraag enkel stellen vanuit relationele, sociale of economische motieven.

Een recent sterfgevallenonderzoek in Vlaanderen heeft geen gevallen vastgesteld waarbij de levensverwachting door beslissingen van artsen met maanden werd ingekort. De Nationale Raad weet dat zich uitzonderlijk situaties kunnen voordoen waarnaar in de literatuur verwezen wordt maar het is de vraag of chronische zieken waaronder psychiatrische patiënten en hun naasten gebaat zijn door het suggereren van een oplossing die verwachtingen schept die zelden of nooit zullen ingelost worden.

***

Wat de in het wetsontwerp voorziene voorwaarden en procedures betreft, merkt de Nationale Raad op dat, naast een reeks met de deontologie strokende bepalingen, enkele markante leemten opvallen.

Zo voorziet het ontwerp dat enkel meerderjarigen euthanasie kunnen vragen. De deontologie heeft altijd voorgestaan dat ook vragen van minderjarigen ernstig moeten onderzocht worden waarbij, natuurlijk in functie van de vraag, de graad van mentale volwassenheid dient beoordeeld te worden. Deze deontologische benadering loopt trouwens parallel met het ook in België geldende Internationaal Verdrag van de Rechten van het Kind.

Opvallend is hoe in het wetsontwerp voorbijgegaan wordt aan de rol van de huisarts. Positief is dat het wetsontwerp een bespreking met het verplegend team oplegt maar de huisarts, die de patiënt en de steunfiguren uit zijn omgeving meestal al jaren kent, moet volgens het ontwerp niet in het overleg betrokken worden. De medische deontologie staat nochtans voor dat de behandelende ziekenhuisarts vóór elke belangrijke beslissing over een patiënt met zijn huisarts moet overleggen. Overigens zou het, om te voorkomen dat een patiënt niet de zorg krijgt die strookt met de geldende wetenschappelijke kennis, goed zijn te voorzien dat de aangezochte arts verplicht wordt het advies in te winnen van een specialist in pijnbestrijding en dat hij te gepasten tijde een deskundige in palliatieve zorg in consult moet vragen tenzij de patiënt dit uitdrukkelijk afwijst.

***

Om misverstanden te voorkomen acht de Nationale Raad het nuttig erop te wijzen dat de wilsverklaring overeenkomstig artikel 4 van het wetsontwerp, enkel van toepassing is wanneer de patiënt volgens de stand van de wetenschap op onomkeerbare wijze niet meer bij bewustzijn is en dat de wilsverklaring daarentegen niet geldt wanneer de patiënt slechts op irreversibele wijze wilsonbekwaam geworden is. Op een in een wilsverklaring vastgelegd verzoek tot euthanasie bij dementie kan volgens het wetsontwerp niet ingegaan worden.

Tot zijn tevredenheid las de Nationale Raad dat in het wetsontwerp geen dwingende waarde wordt gehecht aan de wilsverklaring. Dit sluit aan bij het standpunt dat de Nationale Raad in zijn adviezen betreffende de Getuigen van Jehovah en de Conceptnota over de Rechten van de Patiënt innam. Daarin wordt gezegd dat artsen ernstig rekening moeten houden met een schriftelijke wilsverklaring, die doorslaggevend kan zijn bij twijfels rond een te nemen beslissing, maar dat zij geen dwingende maar een indicatieve waarde heeft.

***

Reeds in zijn advies van 15 januari 2000 wees de Nationale Raad erop dat alle a posteriori procedures voor de patiënt minder garanties en voor de arts minder rechtszekerheid bieden dan een wettelijk geregelde voorafgaandelijke beoordeling.

De Nationale Raad vermoedt dat zelden een dossier door de Federale Controle- en Evaluatiecommissie zal overgemaakt worden aan de procureur des Konings gezien deze beslissing moet genomen worden door een tweederde meerderheid van de commissie. De Nationale Raad denkt dat de registratiedocumenten als de medische dossiers kunnen in beslag genomen worden door de onderzoeksrechter wanneer deze betrekking hebben op aan de geneesheer ten laste gelegde beschuldigingen. De medische deontologie staat voor dat de arts zich niet tegen deze inbeslagneming kan verzetten. Dit kan de artsen enkel aansporen tot stipte naleving van de wettelijke bepalingen en minutieuze invulling van de documenten.

***

Uit wat voorafgaat blijkt dat het wetsontwerp slechts voor enkelen van de velen die een waardige dood wensen zal van toepassing zijn. Daarom is het zo belangrijk dat artsen zich gedragen zoals artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer voorschrijft. Daarin wordt o.m. gevraagd aan de patiënten tijdig ook een noodlottige prognose mee te delen zodat vóór de terminale fase herhaaldelijk, open en uitvoerig kan gepraat worden over de wijze van sterven. De centrale plaats van de huisarts in de begeleiding van de patiënt in de laatste levensfase kan niet voldoende worden benadrukt en zal enkel toenemen wanneer alle zieken die dit wensen thuis kunnen sterven.

Advies van de Nationale Raad aangaande de Conceptnota Rechten van de patiënt
(17/02/2001)

De Nationale Raad van de Orde der geneesheren besprak de Conceptnota Rechten van de Patiënt uitgaande van het kabinet van de minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en overgemaakt door de voorzitter van de commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing van de Kamer van Volksvertegenwoordigers, naar aanleiding van de door deze commissie georganiseerde hoorzittingen waar het standpunt van de Nationale Raad op 9 januari 2001 werd toegelicht door zijn voorzitter en ondervoorzitters.

De Nationale Raad handhaaft zijn standpunt als verwoord in zijn advies van 23 januari 1999 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 83, maart 1999, p. 19) uitgebracht naar aanleiding van het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt van de vorige regering. Dit advies zegt onder meer dat de naleving van de medische deontologie, die verplicht is snel in te spelen op de maatschappelijke, technische en medische evolutie binnen de samenleving, na verloop van tijd, gebaat is met een bekrachtiging door de wetgevende macht.

De Conceptnota Rechten van de Patiënt brengt op een overzichtelijke wijze veel van de sinds jaren door de Nationale Raad van de Orde voorgestane deontologische regels als rechten van de patiënt. Onmiddellijk dient hier echter aan toegevoegd te worden dat een wetgeving niet verstikkend mag zijn voor de vertrouwensrelatie arts-patiënt, die verder dient te evolueren naar een open dialoog binnen een overlegmodel, essentiële waarborg voor het respect voor de menselijke persoon en zijn autonomie. De terecht toenemende belangstelling voor een vertaling van de belangen van de patiënt in rechten mag niet leiden tot een "artificiële bezorgdheid" met lineaire automatismen, maar dient vooral oog te hebben voor de concrete en zeer uiteenlopende opdrachten van de verschillende disciplines onder de zorgverstrekkers met de hiermee correlerende verwachtingspatronen.

Ondanks de voordelen die een wettekst kan bieden, blijven vorming en evaluatie noodzakelijk want zij alleen kunnen de mentaliteitsverandering teweegbrengen die verwacht wordt. Zo kunnen de opleiding en de training gegeven gedurende het voor- en nagraads universitair studieprogramma hier zeker toe bijdragen net zoals de initiatieven genomen door artsenorganisaties en provinciale raden die zo hun preventieve opdracht uitvoeren. Ook de “gespreksmomenten” die plaatsvinden in de verzorgingseenheden en die alle betrokkenen bijeenbrengen mogen niet vergeten worden.

Toepassingsgebied

De Conceptnota geeft de indruk dat het begrip patiënten gebruikt wordt in de ruimste betekenis. Men kan eruit afleiden dat het eveneens betrekking heeft op personen die onderzocht worden door een controlearts, een arbeidsgeneesheer of een verzekeringsgeneeskundige of op personen die onderzocht worden in het kader van het medisch schooltoezicht, of zelfs in het kader van prenatale raadplegingen.
Het is van belang na te gaan of de bepalingen betreffende de vermelde rechten van toepassing zijn op deze verschillende omstandigheden.

Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking

Artikel 34 van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dat zowel voor het stellen van een diagnose als voor het instellen en voortzetten van de behandeling de geneesheer er zich toe verbindt zijn patiënten zorgvuldig en gewetensvol de zorgen toe te dienen die stroken met de thans geldende wetenschappelijke kennis. In zijn schrijven van 24 september 1997 aan de gewezen minister van Volksgezondheid en Pensioenen in verband met niet-conventionele geneeswijzen wees de Nationale Raad niet alleen op de noodzaak om bij iedere patiënt die op consult komt en ongeacht de vertoonde pathologie een diagnose te stellen alvorens een behandeling met therapeutische doeleinden in te stellen maar voegde er eveneens aan toe dat enkel artsen daartoe bevoegd zijn gezien hun lange en gecontroleerde wetenschappelijke opleiding en permanent getoetste klinische vorming. In de bijlage bij de Conceptnota wordt verwezen naar de "geldende standaard" voor kwaliteitsvolle dienstverlening en de Nationale Raad is van oordeel dat dit zonder de diagnostische inbreng van de arts niet mogelijk is.

Recht op vrije keuze van zorgverlener

Met tevredenheid stelt de Nationale vast dat het recht op vrije keuze van de zorgverlener in de Conceptnota een centrale plaats krijgt en dit in contrast met het voorontwerp van de vorige regering waarin dit deontologische basisbeginsel als geformuleerd in artikel 27 van de Code, niet opgenomen was. Nochtans vraagt de Nationale Raad zich af of het zinnig is de patiënt van meet af aan te informeren over de rechtsverhoudingen binnen een gezondheidsvoorziening. Door dergelijke informatie, die natuurlijk op vraag moet gegeven worden, systematisch te verstrekken zou men bij de patiënt de indruk kunnen wekken dat aansprakelijkheidsregelingen belangrijker zijn dan zorgverstrekking.

Overigens dient in dit verband te worden opgemerkt dat deelspecialismen enerzijds noodzakelijk zijn voor de kwaliteit van de zorg maar anderzijds meebrengen dat de keuzemogelijkheden voor de patiënt daardoor, zelfs in een groot ziekenhuis, beperkt zijn. Het is dan ook uiterst belangrijk dat de verwijzende arts exact tracht in te schatten wie vermoedelijk de hoofdbehandelaar wordt zodat dit voorafgaandelijk aan de verwijzing met de patiënt kan besproken worden.

Recht op informatie over de gezondheidstoestand

Ook wat het recht op informatie betreft gaat het om de omzetting van deontologische plichten zoals bepaald in de artikelen 29 en 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer. Als principe wordt de tijdige mededeling van de diagnose en de prognose voorgesteld waarbij de arts rekening dient te houden met de draagkracht van de patiënt en de mate waarin hij wenst geïnformeerd te worden.

De Nationale Raad is van mening dat de informatieplicht en het recht op informatie van de patiënt moeten leiden tot een open dialoog waarin arts en patiënt samen zoeken naar de beste oplossing voor het gestelde probleem. In deze dialoog kan de patiënt zijn vragen, angsten en verwachtingen verwoorden terwijl de arts mogelijke oplossingen aanreikt vanuit zijn kennis van de mens en de geneeskunde. Hierbij moet vermeld dat ook de arts van de patiënt alle informatie verwacht die bij het maken van keuzes belangrijk kan zijn.

Misschien werd bij het onderstrepen van het belang van de dialoog tot heden te weinig stil gestaan bij de noodzaak aan voldoende mankracht op alle echelons en de passende vergoedingen. Een gebrek aan mensen en aan tijd kan in een welvaartsstaat geen aanvaardbaar excuus zijn.

Recht op toestemming

Terecht wordt in de nota gewezen op de impliciete toestemming, die zeker in de dagdagelijkse praktijk van de huisarts maar ook van de specialist de regel is, al kan dit bij verdere juridisering van de arts-patiëntrelatie mogelijk tot problemen leiden. Belangrijk is natuurlijk wel dat de arts expliciet de toelating vraagt wanneer de voorgestelde onderzoeken en behandelingen een reëel risico inhouden. Hierbij doet de arts er goed aan ook te onderstrepen dat hij wel een optimale zorgverlening kan waarborgen maar dat dit niet altijd het gewenste resultaat garandeert.

Rechten in verband met het patiëntendossier

Het recht op directe inzage van het medisch dossier door de patiënt zelf ligt in het verlengde van de informatieplicht en de voorgestane open communicatie. De medische deontologie voorziet in artikel 42 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat de arts op vraag van de patiënt de objectieve gegevens uit het medisch dossier aan hem mag overhandigen. Daarnaast stelt de Conceptnota dat "de persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar en gegevens die betrekking hebben op derden van het inzagerecht uitgesloten zijn". Overigens bevinden zich in het medisch dossier nog een reeks gegevens die noch als "objectieve gegevens" worden beschouwd noch onder de categorie gegevens vallen die volgens de Conceptnota van inzage uitgesloten zijn. Denkoefeningen en overleg zullen noodzakelijk zijn alvorens duidelijk is onder welke categorie elk gegeven uit het medisch dossier valt. Artikel 2 van het K.B. van 3 mei 1999 waarin wordt bepaald welke documenten en gegevens het medisch dossier in het ziekenhuis ten minste moet bevatten zal hierbij richtinggevend zijn terwijl nu reeds de vraag kan worden gesteld of hetero-anamnestische gegevens, gegevens zijn die betrekking hebben op derden.

Tot vandaag was het medisch dossier enkel een werkinstrument van de arts in functie van de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. Het dient dan ook voorkomen te worden dat de kwaliteit van het dossier onder het inzagerecht van de patiënt zou lijden. Het overmaken van gegevens onder behandelaars zal vermoedelijk meer doordacht gebeuren en het zal enige tijd vergen vóór artsen een communicatiestijl ontwikkelen die geen weerslag heeft op de informatiestroom nu de patiënt meekijkt.

De Conceptnota voorziet dat de patiënt het recht op afschrift van het geheel of een gedeelte van het hem betreffende dossier heeft. Vanuit deontologisch oogpunt kan men geen argumenten aanhalen om een patiënt een fotokopie van zijn dossier te ontzeggen wanneer men direct inzagerecht accepteert.

De Nationale Raad vraagt wel de bijzondere aandacht van de wetgever voor het risico dat de patiënt zelf loopt door de geboden mogelijkheid tot het bekomen van een afschrift. Het is immers niet denkbeeldig dat derden aan de patiënt een afschrift van zijn dossier gaan vragen, zelfs gaan eisen als bv. bij een aanwervingsonderzoek, bij het aangaan van een lening, bij het afsluiten van een verzekering of bij de uitbetaling ervan. Het dient dan ook te worden voorzien dat derden aan patiënten zelfs niet mogen vragen een afschrift van hun dossier voor te leggen.

Recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer

Terecht vermeldt de Conceptnota dat een heroverweging van artikel 95 van de Wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992 zich opdringt. Artsen worden regelmatig onder druk gezet door patiënten die geen uitbetaling krijgen zolang bepaalde stukken als observatieverslagen bij hospitalisatieverzekeringen of geneeskundige verklaringen over naaste verwanten bij reisannulatieverzekeringen niet worden voorgelegd.

Overigens moet worden gezegd dat de patiënten bij wetenschappelijk onderzoek moeten beschermd worden tegen het gebruik van hun gegevens door hun eigen artsen zonder dat zij daartoe enige toestemming geven. Het zou goed zijn de expliciete toestemming van de patiënt op te leggen bij het gebruik van zijn gecodeerde gegevens. De meest recente versie van de Verklaring van Helsinki neemt trouwens ook dit standpunt in.

Als recht van de patiënt op de bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer stelt de Conceptnota dat alle informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt waaronder zijn dossier als vertrouwelijk moet gehouden worden. In dit verband vraagt de Nationale Raad de bijzondere aandacht van de wetgever voor de inbeslagneming van patiëntendossiers door de onderzoeksrechters. Het is evident dat dit kan wanneer de arts zelf verdacht wordt maar dossiers in beslag nemen van patiënten die verdacht worden van misdrijven kan volgens de Nationale Raad niet. Gegevens, die vertrouwelijk door patiënten meegedeeld worden in het kader van hun behandeling kunnen niet tegen hen worden gebruikt. Dit ondermijnt moeizaam opgebouwde vertrouwensrelaties met patiënten, die dikwijls omwille van ernstige gedragsstoornissen hulp vragen en hulp nodig hebben. Een wetgevend initiatief zou deze lacune in de bescherming van de rechten van de patiënt moeten oplossen. Volledigheidshalve moet worden gezegd dat de Nationale Raad van mening is dat een arts bij verontrustend gedrag van zijn patiënt een beroep op de noodtoestand kan doen.

Recht op klachtenbemiddeling

Wat het recht op klachtenbemiddeling betreft is het juist dat veel onvrede, ongenoegen en zelfs schadeclaims kunnen voorkomen worden door een snelle bemiddeling door een laagdrempelige instantie. Het is voor de hand liggend dat een bemiddeling enkel zinnig kan zijn wanneer alle betrokkenen open kunnen praten en het niet enkel over feiten maar ook over fouten mogen hebben. De overgrote meerderheid van contracten burgerlijke aansprakelijkheid van de artsen laat dit echter niet toe. Men kan zich dan ook afvragen wat artsen te wachten staat wanneer geen minnelijke schikking tot stand komt en zij toegaven een fout te hebben begaan. Openheid in de communicatie met de bemiddelaar kan voluit onderschreven worden maar arts noch patiënt mogen hiervan de dupe worden. De wetgever zou met dit aspect rekening moeten houden bij het uitwerken van een ombudsfunctie.

Gedurende de hoorzitting van de commissie voor Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing van de Kamer van Volksvertegenwoordigers wees de voorzitter van de Nationale Raad erop dat de rechten van de patiënt betreffende de gevolgen van het medisch handelen onvermijdelijk een materieel aspect zullen meebrengen, zijnde de vergoeding voor de schadelijke gevolgen van medisch al dan niet foutief handelen. Dit probleem dat naar ervaring zeer moeilijk ligt en op grote budgettaire bekommernissen en moeilijkheden stuit, zal voor de vrijwaring van patiëntenrechten dringend moeten worden opgelost waarbij niet alleen de budgettaire vraag maar vooral de bepaling van de aan te spreken vergoeder aan de orde is. Tussen deze problematiek, waarvan het budgettair aspect geen zuiver deontologisch gegeven is, en een wetgeving patiëntenrechten bestaat een dusdanige verbondenheid dat een zekere gelijktijdigheid in de regeling aangewezen is. De Nationale Raad kan zich enkel bij deze visie aansluiten.

Vertegenwoordiging van de patiënt

Wat de vertegenwoordiging van de patiënt betreft stelt de Conceptnota oplossingen voor die slechts gedeeltelijk in de lijn liggen van de huidige medische deontologie. De plichtenleer kent naast de wettelijke vertegenwoordiger ook de feitelijke vertegenwoordiger en kent eveneens een belangrijke rol toe aan de naastbestaanden zonder deze personen nader te definiëren. De Nationale Raad heeft altijd veel belang gehecht aan de verbondenheid van de patiënt met voor hem belangrijke personen en steunfiguren uit zijn omgeving. De Nationale Raad is van oordeel dat een intersubjectieve benadering aansluit bij de realiteit, die leert dat van bij het begin van het ziekteproces een interactie ontstaat tussen de patiënt en zijn omgeving, die meestal onmiddellijk betrokken wordt bij de informatie over de aandoening en een belangrijke rol speelt bij de te maken keuzes en het geven van toestemming. De voorgestelde cascade van mogelijke vertegenwoordigers zal juridisch wel sluitend zijn maar gaat voorbij aan de realiteit van het systeem waarvan de patiënt deel uitmaakt en blijft uitmaken, ook wanneer hijzelf niet meer in staat is de nodige informatie te begrijpen noch zijn toestemming te geven.

Zowel in het recht op informatie als in het recht op toestemming werd de mogelijkheid van tussenkomst voorzien van een vertrouwenspersoon die door de meerderjarige wordt aangewezen wanneer hij nog in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en namens hem optreedt wanneer hij daartoe niet meer in staat is. Opvallend is dat over het profiel van de vertrouwenspersoon niets wordt gezegd en men het bijvoorbeeld niet nodig vond te voorzien dat hij geen directe noch indirecte persoonlijke belangen mag hebben bij de afwikkeling van het lot van de patiënt. Even essentieel is dat ook alle nodige waarborgen worden voorzien voor de vrije keuze van de patiënt bij het aanwijzen van de vertrouwenspersoon en dat onder meer de duur van het mandaat beperkt wordt.

Zelfs al worden de nodige garanties voorzien, toch blijft het onaanvaardbaar dat de arts niet kan afwijken van de beslissing van de vertrouwenspersoon. Artikel 14 van de Conceptnota voorziet dat de arts kan afwijken van de beslissing van de ouders en de voogd om levensbedreiging en een ernstige aantasting van de gezondheid van de patiënt af te wenden en de Nationale Raad is van oordeel dat dit ook moet gelden voor de beslissing van de vertrouwenspersoon.

Evenmin kan de Nationale Raad accepteren dat een arts verplicht is een schriftelijke weigering tot toestemming tot een welomschreven optreden van een zorgverlener te eerbiedigen wanneer deze weigering werd opgesteld toen de patiënt nog tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat was. Dergelijke weigeringen zijn slechts indicatief en kunnen niet dwingend zijn.

Wel is de Nationale Raad van mening dat de zorgverlener ernstig rekening moet houden zowel met de mening van de vertrouwenspersoon als met een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt. Deze elementen kunnen zelfs van doorslaggevende betekenis zijn wanneer getwijfeld wordt tussen abstineren of interveniëren maar het zou onaanvaardbaar zijn mensen te laten sterven wanneer een bepaalde behandeling een grote kans maakt op een goed resultaat. Wel is het aangewezen dat de verantwoordelijke arts, alvorens in dergelijke omstandigheden een beslissing te nemen, de mening inwint van een andere collega en/of van het behandelend multidisciplinair team en desgevallend ook met de familie overleg pleegt.

Federale adviescommissie "Rechten van de patiënt"

Wat de federale adviescommissie betreft is het duidelijk dat een voortdurende evaluatie en bijsturing van de rechten van de patiënt noodzakelijk is gezien de snelle evolutie in het maatschappelijk denken betreffende deze materie.

In een evenwichtig samengestelde Federale adviescommissie met de in bijlage aan de Conceptnota toebedeelde taken en bevoegdheden meent de Orde van geneesheren haar plaats te hebben en op deelname aan de werkzaamheden aanspraak te mogen maken.

Besluit

Tot besluit kan worden gezegd dat de Nationale Raad waardering heeft voor de grote lijnen van de Conceptnota waarin veel van de door de Orde voorgestane principes terug te vinden zijn.

Wel acht de Nationale Raad het noodzakelijk bijkomende garanties in de tekst op te nemen voor een volledige bescherming van de gegevens van de patiënt en het patiëntendossier in zijn geheel zodat derden daarvan nooit enig gebruik kunnen maken tenzij voorzien bij wet.

Tenslotte meent de Nationale Raad dat de beslissingen van de vertrouwenspersoon en de schriftelijke wilsverklaring van de patiënt de kansen op een waardevol en menswaardig leven niet mogen ondermijnen daar dit indruist tegen het belang van de patiënt en het respect voor zijn persoon.

De Provinciale Raad van Luik legt de Nationale Raad een ontwerp‑advies voor dat gericht is aan een geneesheer die vraagt of de medische verslagen die door een specialist (in dit geval een oncoloog) overgemaakt worden aan een behandelende geneesheer, ook bezorgd mogen worden aan de patiënt.

De Raad hecht zijn goedkeuring aan het advies van de Provinciale Raad van Luik.

Advies van de Provinciale Raad van Luik:

De integrale mededeling van een medisch verslag aan een patiënt, hetzij door de behandelende geneesheer, hetzij door de specialist, kan de patiënt in de war brengen op psychologisch vlak.

De documenten bevatten immers diagnostische of prognostische gegevens die wel eens verkeerd geïnterpreteerd of slecht verdragen kunnen worden door de betrokken persoon. Dit geeft soms aanleiding tot dramatische situaties.

De behandelende geneesheer is, gezien de persoonlijke relaties die hij onderhoudt met de patiënt, de meest aangewezen persoon om te oordelen over wat wel en wat niet bekend gemaakt mag worden.
Om deze gegevens bekend te maken moet men niet automatisch de medische verslagen in handen van de patiënt zelf geven, maar veeleer erover praten met de betrokken persoon.

Deze medische verslagen zijn overigens grotendeels samengesteld uit subjectieve elementen, zoals anamnese en conclusies, waardoor zij bijgevolg geen deel uitmaken van de objectieve gegevens van het medisch dossier.

De Provinciale Raad wenst alle geneesheren nog eens te herinneren aan het gevaar dat de systematische overdracht van medische verslagen aan de patiënten inhoudt. Bovendien raadt hij hen aan steeds omzichtig op te treden, in overeenstemming met de volgende artikelen van de Code van geneeskundige plichtenleer:

Art. 33
In principe moet de prognose aan de patiënt worden meegedeeld. Een erge prognose evenwel mag terecht voor de zieke verborgen gehouden worden. Een noodlottige prognose moet hem slechts uitzonderlijk en met veel omzichtigheid worden medegedeeld. In het algemeen worden de naastbestaanden er echter te gepasten tijd van op de hoogte gebracht tenzij de patiënt zich van tevoren tegen die bekendmaking heeft verzet of de persoon heeft aangeduid aan wie deze mededeling moet worden gedaan.

Art. 42
Op vraag van de patiënt of wanneer hij het zelf nuttig oordeelt, mag de geneesheer zo het belang van de patiënt het vergt, objectieve gegevens uit het dossier, zoals radiografien en resultaten van onderzoekingen, aan de zieke mededelen.