Resultaten
Resultaten
Agressie tegen artsen
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 25 februari 2023 de toename van het aantal meldingen van agressie tegen artsen.
Het aantal meldingen van agressie bij het meldpunt van de Orde der artsen neemt gestaag toe [1] en bereikte in 2022 een betreurenswaardig hoogtepunt. Deze stijgende trend doet zich ook voor bij andere categorieën van zorgverleners en vertroebelt de zorgrelatie. De cijfers bij het meldpunt van de Orde, alsook die uit een recent grootschalig onderzoek bij 3726 Belgische artsen[2], tonen de complexiteit aan van deze problematiek en suggereren dat de aanpak multifactorieel dient te gebeuren en er nog verder studiewerk nodig is.
Incidentie
Hogergenoemde Belgische studie[3] stelt vast dat 84,4% van alle artsen die deze enquête invulden in hun carrière ooit het slachtoffer werd van eender welke vorm van agressie of geweld binnen de arts-patiëntrelatie. Voor verbaal geweld was dit 77,2%, voor psychisch geweld 41,7%, voor fysiek geweld 24,2% en voor seksueel geweld 10,1%.
Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat voor het referentiejaar 2016, 36,8% van de artsen eender welke vorm van agressie of geweld had meegemaakt binnen de arts-patiëntrelatie. Voor verbaal geweld was dit 33,1%, voor psychisch geweld 30%, voor fysiek geweld 14,4% en voor seksueel geweld 9,5%.
Meldingen
Naar aanleiding van de moord op dr. Patrik Roelandt heeft de nationale raad in 2016 een meldpunt opgericht (https://ordomedic.be/nl/aanmeldingsformulier-agressie). Hier kwamen op zes en een half jaar tijd 434 meldingen binnen waaronder 59% voor verbaal geweld, 21% voor psychisch geweld, 17% voor fysiek geweld en 2% voor seksueel geweld.
Parallel zijn er gelijkaardige meldpunten opgericht in de schoot van huisartskringen, ziekenhuizen en beroepsverenigingen. De fragmentatie van de meldpunten en de onderrapportage van de meldingen (77,6% van de artsen die een geweldsincident ondervond, doet hiervan geen melding)[4] leveren uiteenlopende resultaten op, wat een correcte analyse en een daaruit volgend plan van aanpak bemoeilijkt.
Plaats van agressie
In de ambulante zorg vindt agressie voornamelijk plaats in de eigen praktijkruimte en op huisbezoek. In de ziekenhuizen worden de diensten psychiatrie en spoedgevallen het meest getroffen. Ook belaging van artsen via telefoon en sociale media komt regelmatig voor.
Aanleiding van en triggers voor agressie
De aanleidingen zijn zeer divers. Onenigheid over attesten en voorschriften, onvrede over de medische aanpak, ergernis bij het oplopen van de wachttijden, betwisting van het financiële aspect, miscommunicatie en attitude van de arts zijn de belangrijkste triggers voor het uitlokken van agressie.
Profiel van de dader
Uit de analyse blijkt dat in de helft van de gevallen de dader een gekende patiënt is. Patiënten met een psychiatrisch verleden, ethylisme en toxicomanie vormen een verhoogd risico.
Profiel van de arts
Vrouwelijke artsen en jongere artsen met minder praktijkervaring hebben meer kans om het slachtoffer te worden van agressie[5].
Denkpistes en mogelijke oplossingen
Uit de hogergenoemde schets blijkt dat er geen pasklare oplossing bestaat. Het is duidelijk dat het een en-en-verhaal moet worden waarbij alle stakeholders worden betrokken en samen tot één gezamenlijke actie moeten overgaan.
- Meten is weten: één overkoepelend meldpunt
Eerst en vooral moet het probleem van onderrapportage en fragmentatie van de meldingen worden aangepakt. Artsen moeten gemotiveerd worden om ieder geval van agressie te melden (bij de politie, de huisartsenkring, het ziekenhuis of het nationaal meldpunt van de Orde der artsen, enz.). Op basis van een standaardformulier[6], dienen alle meldingen geregistreerd en doorgestuurd te worden naar het nationaal meldpunt van de Orde der artsen waar er, na statistische analyse, een jaarlijks rapport ter beschikking wordt gesteld aan alle stakeholders en de overheid. Het samenvoegen van de opgedane ervaringen en de cijfers van andere categorieën van zorgverstrekkers is noodzakelijk om een gemeenschappelijk actieplan te kunnen opstellen.
- Sensibiliseringscampagne naar de bevolking
Gelijklopend met de aansporing van artsen om te melden, dient een algemene sensibiliseringscampagne aan de bevolking te worden gericht. Hierin wordt duidelijk gesteld dat agressie ontoelaatbaar is en dat patiënten die de vertrouwensrelatie ondermijnen door agressief uit de hoek te komen een stopzetting van de therapeutische relatie riskeren (art. 32, Code van medische deontologie).
- Een zerotolerancebeleid
Het wetsvoorstel tot invoering van een nieuw strafwetboek opteert voor een eenvormige regeling van strafverzwaring voor geweldfeiten gepleegd op een persoon met een maatschappelijke functie, naar aanleiding van de uitoefening van deze beschermde functie[7]. De definiëring van “de personen met een maatschappelijke functie” zal worden verruimd, opdat alle zorgverleners onder het toepassingsgebied van de nieuwe wet vallen.
- Onderzoek naar het nut van de actueel aangewende maatregelen
Binnen de ambulante zorg doen de meeste gevallen van agressie zich voor in de praktijkruimte. Er moet bijgevolg worden nagegaan of de maatregelen die op vandaag worden genomen, zoals camerabewaking[8], een alarmknop, een beveiligde kassa of een betaalterminal, niet alleen het veiligheidsgevoel van de arts versterken maar ook daadwerkelijk een ontradend effect hebben.
In de huisartsgeneeskunde lijken het oprichten van wachtposten en de begeleiding met een chauffeur bij huisbezoeken nuttige maatregelen ter preventie van agressie, hoewel duidelijke cijfers ontbreken. Dit is ook het geval voor de aanwezigheid van stewards en securitydiensten in het ziekenhuis.
- Het signaleren van risicopatiënten
Op de werkvloer wordt er soms een beroep gedaan op zogenaamde “zwarte lijsten” om verhoogd waakzaam te kunnen zijn voor potentiële risicopatiënten. De nationale raad is van mening dat, in navolging van het advies van de toenmalige Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, alleen een wet een eventueel gebruik van lijsten met namen van patiënten die potentieel gevaarlijk zijn, kan regelen[9]. In een advies van 2017[10], heeft de nationale raad op een onderbouwde wijze het plaatsen van een “red flag” in het Sumehr van risicopatiënten gesuggereerd.4 Deze zienswijze wordt door het werkveld toegejuicht, maar gezien patiënten met risicogedrag slechts partieel verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor agressie, heeft deze aanpak slechts een beperkte impact.
- Aanpakken van de triggers
De belangrijkste triggers voor agressie betreffen onenigheid over attesten en voorschriften, onvrede over de medische aanpak, lange wachttijden en discussies over het financiële aspect. Deze ergernissen kunnen worden verholpen door een meer heldere en transparante communicatie tussen de arts en de patiënt.
Ook een positieve ingesteldheid bij de arts en de patiënt, waarbij beiden als volwaardige partners tot een gedragen oplossing komen, kan vele problemen voorkomen. Artsenverenigingen, ziekenhuisinstanties en patiëntenorganisaties moeten hierover in overleg gaan en samen een gedragscode ontwikkelen.
Besluit
Het aantal meldingen van agressie tegenover zorgverstrekkers neemt de laatste jaren zorgwekkend toe. Agressie binnen een zorgrelatie, die een vertrouwensrelatie is bij uitstek, is ontoelaatbaar. Algemene maatregelen zoals een sensibiliseringscampagne naar de bevolking, samen met een implementatie door de overheid van een zerotolerancebeleid, zijn dringend en noodzakelijk.
Er is nood aan meer accurate cijfers. Collega’s worden daarom aangespoord om melding te maken van alle gevallen van agressie. De meldingen, ook deze bij lokale instanties, moeten naar één nationaal meldpunt worden gestuurd om na analyse op een dynamische wijze de nodige acties te kunnen ondernemen.
De Orde der artsen wil op basis van de verworven knowhow en de bestaande infrastructuur het voortouw nemen en een overkoepelend overleg met alle stakeholders organiseren. Meer aandacht voor het onderwerp dient aan bod te komen in het onderwijs en de permanente bijscholingen. Daarnaast is er meer studiewerk nodig om het probleem beter te kaderen, o.a. naar het nut van de actueel gebuikte maatregelen.
[1] Cijfermateriaal Orde der artsen betreffende agressie (zie bijlage)
[2] De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
[3]Ibid.
[4]Ibid.
[5] De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
[6] Voorbeeld van een standaardformulier, zie https://ordomedic.be/nl/aanmel...
[7] Wetsvoorstel tot invoering van een nieuw Strafwetboek, Boek I en Boek II, 24 september 2019, DOC 55 0417/001, https://www.dekamer.be/FLWB/PDF/55/0417/55K0417001.pdf
[8] Advies van 25 juni 2021 van de nationale raad van de Orde der artsen (a168012 – Gebruik van camera’s in een ziekenhuis voor medisch toezicht of onderwijsdoeleinden)
[9] Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 4 februari 2006, Lijsten met namen van patiënten die als potentieel gevaarlijk voor de wachtarts worden beschouwd – Advies van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, a112005, Ordomedic | Lijsten met namen van patiënten die als potentieel…
[10] Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 15 juli 2017, Voorstel globaal actieplan – Permanentie beschikbaarheid van gezondheidsgegevens , a158001, Ordomedic | Lijsten met namen van patiënten die als potentieel…, “Omwille van het stigma dat het aanbrengen van een "red flag" in het Sumehr van de patiënt met zich kan meebrengen dient de patiënt hiervan op de hoogte te worden gebracht. In geval van agressie kan een markering pas aangebracht worden na overleg met de voorzitter van de huisartsenkring of de hoofdarts, in functie van de praktijkvoering. In werkomstandigheden waar de arts niet kan overleggen met een collega of overste kan de provinciale raad van inschrijving geraadpleegd worden. Ook dient voorzien te worden in het verwijderen van de markering.”
Zorgovereenkomst tussen arts-patiënt over het gebruik van opioïden bij chronische pijn
ZORGOVEREENKOMST TUSSEN ARTS-PATIENT
OVER HET GEBRUIK VAN OPIOÏDEN BIJ CHRONISCHE PIJN
Deze zorgovereenkomst richt zich op het veilige en correcte gebruik van opioïden door chronische pijnpatiënten. Ze legt bindende afspraken vast tussen de patiënt en de arts(en). Artsen die opioïden voorschrijven kunnen deze zorgovereenkomst aan hun patiënten aanbieden.
Abstract
Deze Zorgovereenkomst richt zich op het veilige en correcte gebruik van opioïden door chronische pijnpatiënten. Ze legt bindende afspraken vast tussen de patiënt en de arts(en).
Een behandeling met opioïden kan enkel voor een noodzakelijke beperkte duur, nadat andere behandelingsalternatieven werden afgewogen. Opioïden kunnen talrijke ongewenste effecten teweegbrengen waaronder afhankelijkheid, tolerantie, slaperigheid, ... Deze vereisen een zorgvuldige begeleiding. Elk van de partijen dient zijn verantwoordelijkheid op te nemen en de nodige gegevens te delen.
De patiënt verbindt zich wat deze pijnbehandeling betreft tot de zorg van de in de overeenkomst betrokken arts(en). Hij koopt zelf enkel voor zichzelf de voorgeschreven medicatie en neemt deze in de voorgeschreven dosis en frequentie.
Bij het niet-naleven van de overeenkomst wordt de behandeling stopgezet, met respect voor de zorgcontinuïteit.
Deze overeenkomst heeft tot doel:
De patiënt te informeren over de voordelen, nadelen en risico's van het gebruik van opioïden[1];
- Een veilig gebruik van opioïden te garanderen met het oog op de bestrijding van chronische pijn[2] bij de patiënt;
Afspraken te maken tussen de patiënt en de hierna vermelde zorgverleners;
- De patiënt duidelijk te maken dat het niet-naleven van een afspraak zonder geldige reden leidt tot het stopzetten van de zorgovereenkomst.
Deze overeenkomst wordt gesloten tussen:
De patiënt
Voornaam en familienaam ...............................................................................................................................
INSZ-nummer .........................................................................................................................................................
Adres ....................................................................................................................................................................
E-mailadres....................................................................................................................................................
Tel. ..................................................................................................................................................................
De behandelende arts / de arts die de behandeling met opioïden start
Voornaam en familienaam ................................................................................................................................
RIZIV-nummer ................................................................................................................................................
Adres ..........................................................................................................................................................................
E-mailadres ...................................................................................................................................................
Tel. ..................................................................................................................................................................
De huisarts (enkel invullen als de huisarts niet de behandelend arts is)
Voornaam en familienaam ............................................................................................................................
RIZIV-nummer .................................................................................................................................................
Adres ...........................................................................................................................................................................
E-mailadres ............................................................................................................................................
Tel. ..............................................................................................................................................................................
De contractanten zijn op de hoogte van volgende informatie en komen overeen:
1.- Pijn en pijnbehandeling verschillen van persoon tot persoon. De patiënt lijdt aan chronische pijn. Dit is pijn die langer dan drie maanden aanhoudt. Chronische pijn kan gepaard gaan met slaapstoornissen, gemoedsstoornissen (angst, depressie), duistere gedachten, vermoeidheid, concentratiestoornissen, enz.
Als pijnbehandeling wordt door de arts een behandeling met opioïden voorgesteld. Opioïden zijn een soort pijnstillers met een vergelijkbaar effect van morfine. Zij kunnen soms bepaalde vormen van pijn verlichten, maar niet alle soorten pijn.
Het opvolgen en begeleiden van de patiënt is noodzakelijk voor het welslagen van de behandeling. De voorschrijvende arts zal regelmatig nagaan of de voordelen (nog altijd) opwegen tegen de nadelen van de behandeling met opioïden.
De behandelende arts, de huisarts garanderen een correcte en op wetenschappelijke evidentie gebaseerde begeleiding van de patiënt bij het gebruik en de evaluatie van het gebruik van opioïden.
De betrokken ondertekenende artsen verbinden zich ertoe regelmatig overleg te plegen over de behandeling, in het bijzonder bij de aanpassing van de dosering en het schema van toediening van de medicatie. Zij zorgen ervoor dat deze gegevens ook correct vermeld staan op de medicatievoorschriften.
Bij hun eventuele afwezigheid (bijvoorbeeld door vakantie) voorzien de hierboven genoemde artsen in een collega-vervanger die beschikt over het medisch dossier van de patiënt en over de nodige kennis omtrent het voorschrijven van opioïden.
De patiënt beseft dat de behandeling met opioïden voor een beperkte duur is en enkel zolang als nodig.
2.- Er bestaan mogelijk ook behandelingsalternatieven[3] voor een behandeling met opioïden. De behandelende arts/huisarts heeft deze met de patiënt besproken, evenals de voor- en nadelen ervan.
3.- De behandeling met opioïden kan ongewenste effecten met zich meebrengen, zoals afhankelijkheid en verslaving[4] waardoor het moeilijk kan worden met dit geneesmiddel te stoppen, tolerantie[5] waardoor de patiënt een hogere dosis nodig heeft om hetzelfde resultaat te bereiken, misselijkheid, braken, depressie, slapeloosheid, maar ook slaperigheid, constipatie, verminderde vruchtbaarheid en impotentie, jeuk, zweten, vermoeidheid, ...
Nu een behandeling met opioïden ook slaperigheid kan veroorzaken, beseft de patiënt dat zijn reactievermogen kan worden aangetast. Bijgevolg moet hij de nodige maatregelen nemen wanneer hij overweegt een vervoermiddel te besturen (auto, moto, fiets,...), machines te gebruiken of een activiteit uit te oefenen die een alertheid vereist.
De arts gaat bij het voorschrijven van geneesmiddelen na welke de invloed is op het rijgedrag van elk geneesmiddel afzonderlijk, in combinatie met andere geneesmiddelen of in combinatie met alcohol. De arts licht zijn patiënt in over de mogelijke gevolgen voor het rijgedrag.[6]
De arts die vaststelt dat zijn patiënt, houder van een rijbewijs, niet meer beantwoordt aan de geneeskundige normen van rijgeschiktheid, moet zijn patiënt op de hoogte stellen van de verplichting om zijn rijbewijs binnen de vier werkdagen in te leveren op de dienst rijbewijzen van zijn stad of gemeente.[7] De arts dient hiervan melding te maken in het medisch dossier van de patiënt.
4.- De patiënt beseft dat de kans op ongewenste effecten verhoogt wanneer hij opioïden inneemt en tegelijk alcohol drinkt, of slaapmiddelen of andere kalmerende middelen neemt. Maar ook andere geneesmiddelen met een werking ter hoogte van de hersenen kunnen dergelijk effect hebben.
5.- Met het oog op een optimale behandeling met opioïden en het beperken van de kans op ongewenste effecten, gaat de patiënt volledig akkoord met volgende, bindende afspraken:
- De patiënt zal zijn behandelende arts en zijn huisarts volledig inlichten over alle geneesmiddelen die hij neemt. Indien hij in de toekomst overweegt andere geneesmiddelen te nemen, zal hij dit vooraf met zijn arts overleggen.
- De patiënte zal haar behandelende arts en haar huisarts inlichten over een zwangerschap of plannen om zwanger te geraken.
- De patiënt zal zich tijdens deze behandeling enkel opioïden laten voorschrijven door de arts(en) die deze overeenkomst mee ondertekent(en).
- Het voorschrijven van de opioïden gebeurt telkens bij een fysiek contact tussen de patiënten één van de partijen van deze overeenkomst. Voorschriften kunnen niet telefonisch worden aangevraagd.
- Deze medische voorschriften dienen steeds elektronisch opgesteld te worden.
- De patiënt zal de opioïden altijd bij dezelfde apotheek ophalen.
- De patiënt zal geen opioïden aankopen via een andere weg, bijvoorbeeld het internet.
- De patiënt zal de opioïden enkel voor persoonlijk gebruik aanwenden. Hij zal de opioïden aan niemand anders geven of verkopen, nu dit ernstige schade kan veroorzaken om opioïden zonder medische begeleiding in te nemen.
- De patiënt zal de opioïden gebruiken in de door de arts voorgeschreven dosis en frequentie en gedurende de door de arts voorgestelde periode.
- Op verzoek van de arts zal de patiënt naar de raadplegingen komen om de evolutie in zijn gezondheidstoestand op te volgen.
- Indien de behandelende arts en/of de huisarts de mening is toegedaan dat een psychosociale begeleiding wenselijk is omwille van de langdurigheid van de pijn en/of het gebruik van opioïden zal de patiënt daarvoor openstaan en dit bij voorkeur opvolgen.
- De patiënt zal zijn behandelende arts en zijn huisarts onmiddellijk inlichten zodra hij meer pijn of ernstige ongewenste effecten ervaart.
- De patiënt beseft dat er een risico is op verslaving aan opioïden. Daarom gaat hij akkoord om zich, in zijn belang, regelmatig te laten testen op alcohol- en/of drugsverslaving. De patiënt gaat ermee akkoord dat de behandelende arts of de huisarts het tijdstip bepaalt voor deze testen. Indien deze testen het overmatige gebruik van alcohol en/of geestverruimende stoffen aantonen, kunnen de betrokken arts(en) de overeenkomst beëindigen.
- Met het oog op een zorgvuldige behandeling met beperking van de risico's gaat de patiënt akkoord dat zijn gezondheidsgegevens gedeeld worden tussen de zorgverleners met wie hij een therapeutische relatie heeft. Dit heeft tot gevolg dat de behandelende arts/huisarts en de apotheker medische gezondheidsgegevens over de patiënt verwerken en met elkaar uitwisselen en delen. Met het oog op de behandeling van de patiënt, stemt de patiënt ermee in dat andere artsen en de apothekers waarmee hij een therapeutische relatie aangaat, binnen de grenzen van de finaliteit en de proportionaliteit, kennis kunnen nemen van de zorgovereenkomst.
- Met het oog op een kwaliteitsvolle zorgverlening stemt de patiënt toe in het aanmaken van een Globaal Medisch Dossier en een SUMEHR door zijn (huis)arts. Hij weet dat deze SUMEHR ingezien kan worden door elke arts met wie hij een therapeutische relatie heeft, zoals een huisarts met wacht of een spoedarts. De patiënt stemt eveneens toe in het aanmaken van een Gedeeld Farmaceutisch Dossier door de apotheker.
- De patiënt beseft en aanvaardt dat indien hij één van bovenstaande afspraken niet naleeft of herroept, de arts het recht heeft de behandeling met opioïden, zelfs met onmiddellijke ingang, stop te zetten. De arts zal evenwel voorzien in de continuïteit van de zorg.
- Deze overeenkomst vervalt niet bij vermindering van de dosis en/of afbouw van de behandeling met het opioïden en/of de overschakeling naar een ander opioïde (rotatie).
Deze zorgovereenkomst wordt opgemaakt in zoveel exemplaren als er partijen zijn en elke partij erkent een exemplaar te hebben ontvangen.
Deze zorgovereenkomst gaat in op: …/…/….
De patiënt (handtekening)
Schrijf «gelezen en goedgekeurd»
Datum: ………/………./20….
De behandelende arts (stempel en handtekening) De huisarts (stempel en handtekening)
Schrijf «gelezen en goedgekeurd» Schrijf «gelezen en goedgekeurd»
(indien van toepassing)
Datum: ………/………./20…. Datum: ………/………./20….
[1]Opioïden: een groep van krachtige pijnstillers, die ofwel afgeleid zijn van morfine ofwel (semi)synthetisch vervaardigd zijn. Deze bestaan uit commercieel beschikbare pijnstillers die enkel op voorschrift van de arts en enkel bij de apotheker verkrijgbaar zijn.
[2]Chronische pijn: pijn die langer dan drie maanden aanhoudt.
[3]Behandelingsalternatieven: andere behandelingen die mogelijk zijn om de chronische pijn te stillen.
[4]Verslaving: een voortdurende, dwangmatige drang om een psychoactief middel te gebruiken, met de onmogelijkheid om deze drang onder controle te houden, ondanks de (toekomstige) negatieve gevolgen die het gebruik van deze middelen met zich meebrengt (O’Brien CP e.a., What is in a word? Addiction versus dependence in DSM-V. American Journal of Psychiatry, 163, 764-765).
[5]Tolerantie: de gewenning die in het lichaam ontstaat bij het langdurige gebruik van deze opioïden.
[6] Art. N6, IV, 1.4, bijlagen van het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs.
[7] Art. 46, koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs.
Toxicomanie - Deontologische beginselen
Deze adviestekst van de nationale raad van de Orde der artsen omvat een overzicht van de deontologische beginselen die de arts in aanmerking moet nemen bij de problematiek van toxicomanie.
1. Inleiding
Artsen komen regelmatig in aanraking met de problematiek van toxicomanie. Het onderwerp is eveneens actueel in de medische literatuur .
De opioïdencrisis in de Verenigde Staten en het verhoogde gebruik van opioïden in België(1) moeten de arts ertoe aanzetten de voordelen en de risico's af te wegen bij het voorschrijven van medicatie die tot afhankelijkheid kan leiden.
In volgende adviestekst worden de deontologische principes volgens de Code van medische deontologie 2018 gekoppeld aan het onderwerp van toxicomanie.
2. Algemeen
Toxicomanie wordt gedefinieerd als een dwangmatige fysieke en psychische drang om een of meerdere middelen te gebruiken, ongeacht de schadelijke gevolgen ervan.(2)
Verslaving heeft niet steeds te maken met de hoeveelheid van het middelenmisbruik, noch met de aard ervan.(3)
Dit advies spitst zich toe op de legale middelen, die verkregen worden op voorschrift van de arts, onder meer de opioïden en benzodiazepines.
3. Kennis van de arts
De arts heeft voor een kwaliteitsvolle uitoefening van zijn beroep de vereiste kennis en deskundigheid en de gepaste attitude. Tijdens zijn professionele loopbaan onderhoudt hij zijn wetenschappelijk kennis en schoolt hij deze permanent bij.(4)
De arts handelt volgens de huidige stand van de wetenschappelijke kennis en heeft aandacht voor gezondheidspreventie, -bescherming en -promotie.(5)
Toegepast op de problematiek van toxicomanie, moet de arts voldoende kennis hebben over de geneesmiddelen die hij voorschrijft en de mogelijke gevolgen van het gebruik ervan voor de patiënt.
De laatste jaren zijn tal van wetenschappelijke studies uitgebracht over verslaving aan legale geneesmiddelen. Voor bepaalde medische aandoeningen wordt afgeraden verslavingsgevoelige pijnstillers voor te schrijven. Andere studies bepalen welke hoeveelheden gerespecteerd moeten worden en welke gevolgen dergelijk geneesmiddelengebruik kan hebben voor de patiënt.(6)
Zo werd bijvoorbeeld aangetoond dat een combinatie van ibuprofen en paracetamol even efficiënt is in de pijnbestrijding van osteo-articulaire aandoeningen als het gebruik van opioïden.(7) Een andere wetenschappelijke studie toont aan dat hyperalgesie een van de neveneffecten is van het gebruik van opioïden.(8)
De arts die verslavingsgevoelige geneesmiddelen voorschrijft moet voldoende op de hoogte zijn van de recente wetenschappelijke studies.
4. Voorschrijfgedrag van de arts
De arts is zich bewust van zijn verantwoordelijkheid bij het voorschrijven van medicatie. Hij handelt met de nodige voorzichtigheid.(9)
Met het oog op gezondheidspreventie en -bescherming, is het niet aangewezen verslavingsgevoelige medicatie voor te schrijven indien andere geneesmiddelen eenzelfde effect kunnen bereiken.
Hij mag geen geneesmiddelen voorschrijven op eenvoudig verzoek van de patiënt zonder dat diens toestand dat medisch rechtvaardigt.
De arts moet bij het voorschrijven telkens een analyse maken van de voordelen en de risico's van het geneesmiddelengebruik voor de patiënt.
Wanneer de arts van oordeel is dat de medische aandoening van de patiënt bepaalde verslavingsgevoelige geneesmiddelen vereist, wijst hij de patiënt vooraf op de gevolgen van het onjuist en/of langdurig gebruik van deze middelen.(10)
Naast een voorzichtige houding bij het voorschrijven van verslavingsgevoelige medicatie en de nodige inlichtingen aan de patiënt die hiermee gepaard gaan, is het, in de context van de kwaliteit en de continuïteit van de zorg, aangewezen de patiënt op geregelde tijdstippen op te volgen.
Om overdosering en overconsumptie tegen te gaan schrijft de arts de geneesmiddelen voor in gepaste vorm en beperkte hoeveelheid, in het bijzonder tijdens de wachtdienst.
Wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt een langdurig gebruik van verslavingsgevoelige medicatie vereist (drie maanden of langer), voert de arts een "risk assessment" uit bij de patiënt. Dit kan bestaan uit het invullen door de patiënt van een screeninglijst om te meten hoe groot het risico is op verslaving aan bepaalde geneesmiddelen. Indien de patiënt een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van een verslavingsproblematiek, kan dit worden aangeduid als "red flag" in het patiëntendossier.
5. Omgaan met verslavingsproblematiek - complexe situaties
Bij patiënten die lijden aan een verslaving gaat het vaak om een zeer complexe problematiek, die niet onmiddellijk kan worden opgelost en een uitgebreid zorgtraject vereist.
Bij de begeleiding van deze patiënten, kan de arts gewrongen zitten tussen verschillende wettelijke en deontologische normen, zoals het beroepsgeheim, de wettelijke hulpverplichting en zijn eigen verantwoordelijkheid.
De patiënt is niet steeds vragende partij om zich te laten begeleiden en zijn verslavingsproblematiek te doen stoppen. De fysieke en psychische drang om verslavende middelen in te nemen, is net eigen aan deze problematiek. De patiënt zal soms zeer vindingrijk zijn om de verslavende middelen te verkrijgen. Een bekende strategie om verslavende geneesmiddelen te verkrijgen is deze van de "medical shopping", waarbij de patiënt door verschillende artsen geneesmiddelen laat voorschrijven, zonder dat deze artsen dit weten van elkaar. De voorschrijvende arts mist soms belangrijke informatie om correcte medische zorg te kunnen verstrekken. Het beroepsgeheim en de geïnformeerde toestemming verhinderen soms dat de arts bij wie de patiënt zich aanbiedt het volledige medische dossier te zien krijgt, en dit niet enkel tijdens de wachtdiensten.(11) Wanneer een arts geconfronteerd wordt met een patiënt die verslavende geneesmiddelen wenst te verkrijgen, is het, zelfs mits grondig klinisch onderzoek van de patiënt, niet eenvoudig te bepalen hoe hij moet handelen.
Hoewel elke problematiek een eigen specificiteit heeft, zijn bepaalde deontologische principes steeds van toepassing:
a. Communicatie met de patiënt om te komen tot een adequaat zorgtraject : in eerste instantie gaat de arts een gesprek aan met de patiënt, geeft hij uitleg over de risico's van middelenmisbruik en tracht hij de patiënt te overtuigen deel te nemen aan een ethisch en onderbouwd zorgtraject. Een goede communicatie en het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de patiënt zijn belangrijke schakels in het hulpverleningsproces. Dit wordt vermeld in het medisch dossier van de patiënt.
b. Multidisciplinaire ondersteuning: de arts mag er niet van uitgaan dat hij de problematiek van de patiënt alleen kan aanpakken. Hij moet de patiënt proberen te overtuigen in te tekenen voor een multidisciplinair zorgtraject.
c. De arts mag niet stigmatiserend te werk gaan: de problematiek is dermate complex dat de patiënt niet verantwoordelijk mag gehouden worden voor zijn verslaving. De nadruk moet liggen op hulpverlening, niet op het al dan niet verantwoord gedrag van de patiënt.
d. Mogelijkheid om een voorschrift te weigeren: de arts mag, na de patiënt te hebben onderzocht, oordelen dat het niet opportuun is verslavende medicatie voor te schrijven.(12)
e. Mogelijkheid om voorwaarden te verbinden aan het voorschrift: de behandelende arts mag, ter bescherming van de gezondheid van de patiënt, voorwaarden verbinden aan het voorschrift van verslavingsgevoelige medicatie. Hij kan bijvoorbeeld, als GMD(13)-houdende arts, afspreken met de patiënt om als enige bepaalde medicatie voor te schrijven. Dit wordt opgetekend in het medisch dossier. Wanneer deze medicatie toch zou worden voorgeschreven door een andere arts, in dringende medische situaties, geeft de patiënt de toestemming aan de voorschrijvende arts om dit aan de GMD-houdende arts te signaleren.
f. Het beroepsgeheim blijft behouden, tenzij de noodtoestand van toepassing is: wanneer de arts van oordeel is dat de patiënt lijdt aan een verslavingsproblematiek en de patiënt weigert multidisciplinaire hulp te aanvaarden, blijft het beroepsgeheim in beginsel van toepassing en kan de arts geen familieleden of andere hulpverleners inlichten over de medische situatie van de patiënt. Slechts wanneer de arts vaststelt dat de patiënt in groot gevaar verkeert(14), bijvoorbeeld door het grote risico op overconsumptie met ernstige gevolgen voor zijn gezondheidstoestand, of wanneer de patiënt een groot gevaar kan zijn voor anderen, bijvoorbeeld door extreem agressief gedrag, kan de arts oordelen dat de wettelijke hulpverplichting of het recht op bescherming van de fysieke integriteit van anderen doorwegen op het beroepsgeheim. In dat geval, na een grondige afweging van beide normen, kan de arts zonder toestemming van de patiënt de hulp inroepen van andere personen en het beroepsgeheim doorbreken.
6. Besluit
De arts dient een voorzichtige houding aan te nemen bij het voorschrijven van verslavingsgevoelige medicatie. Wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt dergelijke medicatie vereist, zijn een duidelijke informatieverstrekking en een nauwe opvolging van de patiënt absoluut noodzakelijk.
Wanneer de patiënt lijdt aan een verslaving, tracht de arts de patiënt te overtuigen in te tekenen voor een multidisciplinair zorgtraject. Bij weigering zal de arts verschillende normen afwegen, zoals het beroepsgeheim en de wettelijke hulpverleningsplicht.
Ten slotte hebben de Orde der artsen en de Orde der apothekers een werkgroep opgericht, met als doel artsen te sensibiliseren voor de hoge consumptie van verslavende medicatie en mee te werken aan initiatieven van de overheden die een oplossing kunnen bieden voor deze problematiek(15).
(1) Verbruik en mogelijk misbruik van opioïden in België, https://www.ordomedic.be/data/5%20-%20Willems-De%20Mooter%20-%20Verbruik%20opioiden%20in%20Belgie.pdf
(2) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275
(3) ibid.
(4) Artt. 3 en 4, Code van medische deontologie 2018
(5) Artt. 5 en 6, Code van medische deontologie 2018
(6) Monitoring Postoperative Opioid Use Following Simple Arthroscopic Meniscectomy, Vance Gardner, MD; David Gazzaniga, MD; Michael Shepard, MD; Robert Grumet, MD; Benjamin Tubin, MD; Michael Dempewolf, DO; Camille Bray, BA; Carlos Prietto, MD, JBJS Open Acces, 2018:e0033; Avoiding Opioid Analgesics for traetment of Chronic Low Back Pain, Ballantyne JC, Jama 14 juni 2016, 315(22):2459-60, Lack of Evidence for Benefit From Long-term Use of Opioids Analgesics fot Patients Wit Neuropathy, Volkow ND, Koroshetz W.
(7) No difference in efficacy of opioids and non-opiod analgesics for arm or leg pain, BMJ 2017; 359
(8) Fentanyl et autres opioïdes; hyperalgies, La revue Prescrire 2019; 39 (425); 18
(9) Art. 21, Code van medische deontologie
(10) ibid.
(11) Medische zorg toegediend door de arts in verband met toxicomanie: risico's, gevolgen en mogelijke oplossingen, J. Colin, N. Van Gelder, P. Cras, M. De Hert, F. Vander Laenen, Tijdschrift voor geneeskunde, 74, nr. 19, 2018, p. 1275
(12) Onderhoud van toxicomanie en het risico op schuldig verzuim, advies NR van 20 januari 2018, a160002
(13) Globaal Medisch Dossier
(14) Art. 422bis Strafwetboek
(15) Misbruik van geneesmiddelen, overconsumptie en beroepsgeheim (advies NR 21 september 2019, a166014)