In zijn vergadering van 16 oktober 2021 heeft de nationale raad van de Orde der artsen de ontvangst en de behandeling van LGBT+-patiënten door artsen besproken.

Stereotypen en vooroordelen die worden geuit door de arts over genderrollen, genderidentiteit en seksualiteit zetten een rem op de toegang tot en de kwaliteit van de zorg.

Deze brengen bij de patiënt het gevoel teweeg uitgesloten of niet gerespecteerd te worden, hetgeen in strijd is met de Hippocratische waarden.

Deze stereotypen en vooroordelen leiden ertoe dat de patiënt zich in zichzelf keert, het gevoel heeft onzichtbaar te zijn, zorg vermijdt die nochtans noodzakelijk is en aan zelfcensuur doet door vrijwillig informatie te verzwijgen uit vrees voor vooroordelen. Daardoor wordt niet alleen het welzijn van het individu negatief beïnvloed maar krijgt hij ook niet de zorg die zijn toestand vergt.

Door gebruik te maken van een neutrale taal, niet-geslachtsgebonden formuleringen en open vragen met meer antwoordmogelijkheden, geeft de arts de patiënt de kans zich vrijer uit te drukken en toegang te krijgen tot zorg die aangepast is aan zijn persoonlijke situatie.

Tekenen van openheid zoals een brochure of een logo in de wachtkamer kunnen de patiënt vertrouwen geven dat de arts met hem begaan is.

De nationale raad spoort de universiteiten en artsen ertoe aan hun kennis te ontwikkelen en te onderhouden met oog voor de diversiteit van genderidentiteiten en seksuele geaardheden.

Twijfels over genderidentiteit of seksualiteit, in het bijzonder bij adolescenten, het worstelen met de identiteit en de stress en het psychisch lijden in verband met het verzwijgen zijn gezondheidskwesties die meer aandacht moeten krijgen van artsen, vooral in de eerstelijnszorg.

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende het probleem van de medische begeleiding van een transseksuele minderjarige.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 28 juni 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren het probleem onderzocht van de medische begeleiding van een transseksuele minderjarige.

1° De wet van 10 mei 2007 betreffende de transseksualiteit heeft tot doel een wijziging van de burgerlijke staat en van de voornaam van de transseksueel te vergemakkelijken en niet de medische aspecten van de behandeling van deze personen te regelen, ofschoon de wet de medische voorwaarden voor het verkrijgen van deze wijzigingen vastlegt 1.

De voornoemde wet van 10 mei 2007 bepaalt dat de vastgelegde procedures met het oog op een geslachtswijziging respectievelijk tot stand komen nadat de betrokkene een geslachtsaanpassing of een hormonale substitutietherapie heeft ondergaan.

De kwestie van de medische begeleiding van de transseksuele patiënt rijst dus lang voordat er sprake is van deze procedures. Ze dient dan ook op een autonome wijze te worden benaderd en niet alsof ze tot doel zou hebben te beantwoorden aan de wettelijke criteria om de wijziging van de burgerlijke staat of van de voornaam te verkrijgen.

De therapeutische aanpak moet erop gericht zijn de bijzondere behoeften van de patiënt te vervullen.

2° De risico's en voordelen van elke behandelingsoptie, de vooringelichte toestemming van de patiënt, de toegankelijkheid van de behandeling, de continuïteit van de zorg moeten correct worden begrepen. De behandeling moet allesomvattend zijn en uitgewerkt in fasen zoals rolomkering, hormonentherapie, chirurgie gericht op de seksuele eigenschappen, gelaatstrekken, lichamelijke omvorming, psychotherapie (individueel, binnen een koppel, familie, groep).

In het geval van een minderjarige draait de kwestie van de wenselijkheid van de behandeling vooral rond de vraag of de overtuiging van de minderjarige tot het andere geslacht te behoren onomkeerbaar is en of hij hiervan nog steeds overtuigd zal zijn op volwassen leeftijd. Dit vereist dat het medisch team voldoende inzicht heeft in de psychologie van de ontwikkeling van het kind en van de adolescent.

Men dient aandacht te hebben voor de familiale omgeving (werking, psychologische en sociale aspecten) van de minderjarige patiënt om zich onder meer te vergewissen van zijn innerlijke overtuiging.

De medische behandeling dient in stappen te verlopen met een progressieve invasieve gradatie zodat de patiënt kan wennen aan de gevolgen ervan : eerst de volkomen omkeerbare ingrepen (het stilleggen van de productie van oestrogenen en of testosteron, het toedienen van progestativa om de effecten van de androgenen te reduceren, het toedienen van orale contraceptie om de regels stop te zetten), daarna de gedeeltelijk omkeerbare ingrepen (vervrouwelijkende of vermannelijkende hormonale therapie) en uiteindelijk de onomkeerbare ingrepen.

Rekening houdend met al deze criteria is het aangeraden een multidisciplinair team in te schakelen dat de nodige vaardigheden inzake psychiatrie, endocrinologie en reconstructieve heelkunde bijeenbrengt en dat bijzonder onderlegd en vertrouwd is met de behandeling van transseksualiteit, met inbegrip van de psychologische en sociale aspecten ervan.

3° De behandelende arts, kinderarts of huisarts, dient te worden betrokken bij de werkzaamheden van dit multidisciplinair team.De keuzes en beslissingen moeten in overleg met alle professionele hulpverleners worden genomen en door hen worden goedgekeurd en geformaliseerd in het medische dossier.

Zelfs al laat het oordeelsvermogen van de minderjarige hem toe zelfstandig te beslissen, is het onontbeerlijk dat zijn ouders betrokken worden bij het reflectieproces betreffende de behandeling van hun kind.

Het schriftelijk akkoord van de ouders en van de minderjarige beschermt de arts juridisch.

4° Inspanningen van wetenschappelijke verenigingen 2 om aanbevelingen van goede praktijken te verstrekken met betrekking tot de gezondheid van transseksuelen, transgenders en alle andere gendervariante personen, botsen soms op een gebrek aan consensus over de te verkiezen behandelingsstrategieën.

Daardoor bestaan er tussen de landen verschillen in de behandeling van patiënten die tijdens hun kindertijd of hun jeugd identiteitsproblemen hebben op grond van hun geslacht, met name onder invloed van de meningen van de gezondheidsberoepsbeoefenaars maar ook van culturele opvattingen.

1. Vroeger kon een transseksueel slechts een geslachtswijziging in zijn burgerlijke staat verkrijgen via een gerechtelijke procedure en een wijziging van zijn voornaam slechts op voorstand van de minister van Justitie.

2. The World Professional Association for Transgender Health (WPARH), Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People, Version 7, september 2013

Transseksualiteit – Toestemming van een minderjarige

Een schoolarts legde aan de Nationale Raad enkele vragen voor betreffende een minderjarige jongen die sinds jaren moeilijkheden ondervindt met zijn seksuele identiteit. Zo stelde deze arts o.m. de vraag of een hormonale behandeling mag worden ingezet bij een minderjarige, of er een verplichting is tot multidisciplinair overleg, of een behandeling kan worden gestart zonder de toestemming van beide (gescheiden) ouders, …
Het Bureau van de Nationale Raad meldde aan de betrokken arts dat geen enkele wettelijke of deontologische bepaling verbiedt in dit geval contact op te nemen met de behandelende arts van de patiënt 1.
De Nationale Raad besliste zijn advies van 20 september 1997 betreffende transseksualiteit – toestemming van een minderjarige te actualiseren.

Advies van de Nationale Raad :

Op de vergadering van 21 juni 2008 heeft de Nationale Raad van de Orde der geneesheren zijn advies van 20 september 1997 betreffende transseksualiteit – toestemming van een minderjarige (TNR nr. 79, p. 20) bevestigd.

Wel wordt verduidelijkt wie moet zetelen in een pluridisciplinair team. In dit team moeten alleszins psychiatrische, endocrinologische en reconstructieve competenties vertegenwoordigd zijn.

Het advies van de behandelende huisarts of pediater is aangewezen.

Advies van de Nationale Raad:

Uw vraag dd 9 juni 1997 betreffende de toestemming van een minderjarige betreffende de medische behandeling "transseksualiteit" werd door de Nationale Raad in zijn vergadering van 23 augustus 1997 en 20 september 1997 onderzocht.

Vooreerst wordt gevraagd of een 14-jarige alleen kan beslissen tot een hormonale behandeling in het kader van transseksualiteit. Hierop kan geen algemeen geldend antwoord gegeven worden daar vanuit deontologisch oogpunt het bereikte niveau van het onderscheidingsvermogen van de 14-jarige (tot de jaren van verstand gekomen zijn) voor de wijze van behandeling van zijn verzoek bepalend zal zijn. De arts zal met voorzichtigheid en in geweten oordelen over de graad van mentale rijpheid van de minderjarige en dit in functie van de problematiek. Daar een hormonale behandeling van een transseksueel een ernstige ingreep is, kan daartoe slechts na multidisciplinair overleg besloten worden.

Vervolgens wordt gevraagd naar de rol van de ouders bij het gestelde probleem. Het is uitgesloten dat de ouders in de plaats van de minderjarige een dergelijke beslissing nemen. De minderjarige dient zelf volledig geïnformeerd te worden over de aard en de gevolgen van de behandeling en dient zijn volle toestemming te geven. Zo de medische indicatie zich stelt is het aan te bevelen zowel de toestemming van de minderjarige als de wettelijke vertegenwoordiger te bekomen. De voorgestelde behandeling instellen tegen de wil van de ouders is te ontraden zolang zij de wettelijke vertegenwoordiger van de 14-jarige zijn.

Ten slotte dient opgemerkt te worden dat elke behandeling van transseksualiteit conform de huidige stand van de medische wetenschap dient te zijn. Dit veronderstelt o.m. een voldoende lange observatieperiode en begeleiding door een multidisciplinair team alvorens met een hormonale behandeling wordt begonnen.

Transsexuele minderjarige - Beroepsgeheim

Een geneesheer-endocrinoloog wordt geraadpleegd door een 17- jarige transseksuele patiënt die verklaart dat hij een hormonale behandeling en eventueel een chirurgische ingreep wenst te ondergaan, teneinde een vrouwelijke morfologie te verkrijgen.
De geneesheer vraagt aan zijn provinciale raad of de ouders, gezien de leeftijd van de patiënt, geinformeerd moeten worden over de stappen die hun kind onderneemt en hun toestemming moeten geven tot het verrichten van de chirurgische ingreep.

De Raad neemt kennis van een nota van zijn studiedienst en van een artikel met betrekking tot "de arts en de minderjarigen", dat verschenen is in Tijdschrift nr. 26 van de Nationale Raad.

Advies van de Nationale Raad:

De Nationale Raad is de mening toegedaan dat de behandeling in kwestie een zware en onomkeerbare medische ingreep is waaraan een welingelichte toestemming en een lange observatieperiode dienen vooraf te gaan.

Behalve in echt spoedeisende gevallen dient iedere ingreep uitgesteld te worden tot de patiënt meerderjarig is.

In principe dienen de ouders van een minderjarige, behalve bij uiterste spoed, op voorhand op de hoogte gebracht te worden van iedere medische of chirurgische ingreep.