De ontoelaatbaarheid van een algemene weigering zorg te verstrekken aan niet-gevaccineerde patiënten tegen Covid-19

De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 20 november 2021 onderzocht of het deontologisch is toegelaten dat artsen systematisch weigeren zorg te verstrekken aan patiënten die zich niet wensen te laten vaccineren tegen Covid-19.

Een algemene weigering om medische zorg te verstrekken omdat de patiënt niet is gevaccineerd, is deontologisch niet aanvaardbaar.

Evenwel kan de arts, geval per geval, oordelen dat hij een therapeutische relatie niet kan verderzetten of geen tussenkomst of behandeling kan verlenen wegens een gedraging van de patiënt of een gebrek aan welwillendheid, of wegens een gevaar voor de gezondheid van de patiënt, de arts of derden. (art. 32, Code van medische deontologie; Commentaar bij art. 32, Code van medische deontologie; art. 39, Code van medische deontologie)

De weigering van de patiënt om zich te laten vaccineren kan aldus in sommige omstandigheden de weigering van een medische handeling tot gevolg hebben.

De arts die weigert een patiënt te verzorgen moet nagaan of er geen urgente pathologie aanwezig is. Er dient in eer en geweten te worden geoordeeld, rekening houdend met de globale context. De arts dient te overleggen met de patiënt en in te staan voor de continuïteit van de zorg. (Commentaar bij art. 32, Code van medische deontologie)

Het overleg met de patiënt is een gelegenheid voor de arts om na te gaan waarom de patiënt weigert zich te laten vaccineren en om hem, op basis van wetenschappelijke argumenten en rekening houdend met zijn persoonlijke gezondheidssituatie, te overtuigen zich alsnog te laten vaccineren.

Indien de patiënt niet is gevaccineerd, verzoekt de arts de patiënt om extra beschermingsmaatregelen te volgen en dient hij zelf de nodige voorzorgen te nemen.

De Nationale Raad wordt om advies verzocht over de conformiteit van een staand order voor de uitvoering van een vaccinatieschema (dat een aantal vaccinaties omvat) voor jonge kinderen rekening houdend met het feit dat, enerzijds, de vaccins eventueel toegediend worden in aanwezigheid van een andere arts dan diegene die het staand order opgesteld heeft en, anderzijds, dat er mogelijk meerdere dagen of weken kunnen verstrijken tussen de indicatie door de arts en de toediening van het vaccin door de verpleegkundige.

Advies van de Nationale Raad :

Advies van de Nationale Raad betreffende het opstellen door een arts van een staand order in het kader van de vaccinatie van jonge kinderen (19 september 2015)

De Nationale Raad wordt om advies verzocht over de conformiteit van een staand order voor de uitvoering van een vaccinatieschema (dat een aantal vaccinaties omvat) voor jonge kinderen rekening houdend met het feit dat, enerzijds, de vaccins eventueel toegediend worden in aanwezigheid van een andere arts dan diegene die het staand order opgesteld heeft en, anderzijds, dat er mogelijk meerdere dagen of weken kunnen verstrijken tussen de indicatie door de arts en de toediening van het vaccin door de verpleegkundige.

1° De arts kan een verpleegkundige belasten met de uitvoering van bepaalde handelingen die de diagnose voorafgaan of de toepassing van de behandeling aangaan of de uitvoering van maatregelen van preventieve geneeskunde betreffen(1) .

De technische verpleegkundige verstrekkingen en de handelingen die door een arts toevertrouwd kunnen worden, moeten voorkomen op de door Koning vastgestelde lijst en behoren tot de normale kennis en bekwaamheid van de verpleegkundige(2) .

2° In antwoord op een vraag of verpleegkundigen in afwezigheid van een arts vaccins mogen toedienen en intradermale tuberculinetesten (THT) mogen uitvoeren, brachten de Academiën voor Geneeskunde van België op 27 juni 2015 een advies uit over vaccinatie door verpleegkundigen. Uit dit advies blijkt onder meer het volgende :

- In functie van de preventienoden en de maximalisatie van de bescherming van risicopopulaties moeten het bereik en de impact van vaccinatieprogramma's zo groot mogelijk zijn. Om een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad van de populatie te bereiken, dienen zoveel mogelijk drempels te worden opgeheven. De Academiën zijn van mening dat het toelaten van het zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen een vlotte en tijdige uitvoering van vaccinatieprogramma's en vaccinaties in het algemeen mogelijk maakt.

- Als voorwaarde wordt gesteld dat diegenen die de vaccins toedienen hiervoor een bijkomende scholing en training hebben gevolgd, die onder andere het beheersen van nevenwerkingen en het toedienen van de eerste hulp in geval van anafylactische shock inhouden.

- Het is van groot belang dat de wettelijke bevoegdheid van verpleegkundigen ten aanzien van vaccinaties niet alleen van toepassing zou zijn op vaccinaties van volwassenen, maar ook van zuigelingen en kinderen, aangezien zij de belangrijkste doelgroep uitmaken van de vaccinatieprogramma's.

- In ieder geval behoren het herkennen van en het omgaan met anafylactische shock tot het curriculum van de verpleegkundige opleiding en is de vlotte toegang tot de hulpdiensten verzekerd in ons land. Om echter een snelle en doelgerichte interventie te verzekeren, dient de verpleegkundige zich regelmatig bij te scholen over het herkennen en behandelen van anafylactische shock. Deze bijscholing dient te bestaan uit theorielessen maar voornamelijk uit basislessen cardiopulmonaire reanimatie. Deze bijscholing dient verplicht te zijn voor iedereen die vaccinaties uitvoert. De geneesmiddelen die toegediend worden in het geval van anafylactische shock en hun dosering moeten gekend zijn door de zorgverlener(s) die het vaccin toedienen en moeten aangepast zijn aan de leeftijd van de patiënt. Bovendien dient op de plaats waar de vaccinatie wordt uitgevoerd het nodige materiaal aanwezig te zijn voor de behandeling van een anafylactische shock.

Gelet op het voorgaande adviseren de Academiën om in het K.B. van 18 juni 1990 de voorbereiding en toediening van vaccins door verpleegkundigen niet langer onder te brengen in de lijst van de toevertrouwde geneeskundige handelingen (C-handelingen) maar op te nemen in de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen waarvoor een voorschrift van de arts nodig is (B2-handelingen). Ook het plaatsen van intradermale tuberculinetesten zou volgens de Academiën als een B2-handeling moeten worden geklasseerd.

Zoals vermeld in art. 7quater van het K.B. van 18 juni 1990 kan er in het voorschrift verwezen worden naar een staand order, een standaardverpleegplan of een procedure.

Op die manier blijft de arts verantwoordelijk voor de indicatie. Voor de uitvoering van een B2-handeling kunnen zowel de verpleegkundige als de arts een aansprakelijkheid oplopen.

De Nationale Raad sluit zich aan bij het advies van de Academiën.

3° De Nationale Raad wordt in het licht van de huidige wetgeving om advies verzocht over de deontologische conformiteit van een staand order waarbij een verpleegkundige niet belast wordt met één vaccinatie maar met een vaccinatieschema dat toegepast dient te worden over een welbepaalde periode.

De Nationale Raad meent dat het onder bepaalde voorwaarden op deontologisch gebied aanvaardbaar is dat een arts een vaccinatieschema op grond van een staand order voor een bij naam gekend kind toevertrouwt aan een verpleegkundige.

De indicatie voor de vaccinatie bij een jong kind en de voorlichting van de ouders, vallen onder de bevoegdheid van de arts.

De evolutie van een kind op jonge leeftijd moet regelmatig geëvalueerd worden door de arts aan de hand van een klinisch onderzoek en een anamnese om met name het risico van de vaccinatie in te schatten.

Rekening houdend met de gezondheidstoestand van het kind en met de goede geneeskundige praktijken beslist de arts autonoom de toediening van het vaccinatieschema via een staand order toe te vertrouwen aan een bevoegde verpleegkundige.

De Nationale Raad is van oordeel dat de bevoegdheid van de verpleegkundige dient te worden ondersteund door een bijkomende scholing over vaccins en de toediening ervan die onder andere het beheersen van nevenwerkingen en het toedienen van de eerste hulp in geval van anafylactische shock inhoudt.

Bij het opstellen van een staand order dient een procedure vastgelegd te worden in overleg tussen de arts en de verpleegkundige. Deze procedure vereist het uitdrukkelijke akkoord van beide beoefenaars, dient de modaliteiten te preciseren voor de toediening van de vaccinaties die deel uitmaken van het schema, dient in overeenstemming te zijn met de goede praktijken inzake vaccinatie, in het bijzonder met de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad, en dient regelmatig herbekeken te worden.

Bij elk consult van het kind door de arts analyseert deze het risico op een allergische reactie op de vaccinatie, gaat hij na of het staand order nog aangepast is en ziet hij toe op de juiste uitvoering ervan. De arts kan het staand order op elk ogenblik in twijfel trekken.

De wet schrijft de aanwezigheid van een arts voor bij het vaccineren. De Nationale Raad is van oordeel dat de arts die aanwezig is bij de vaccinatie verschillend kan zijn van diegene die de indicatie gesteld heeft. Hij dient tijdig geïnformeerd te worden over de vaccinatie, dient de identiteit van het kind te kennen en dient toegang te hebben tot zijn patiëntendossier.

De procedure dient de modaliteiten vast te leggen voor de gegevensuitwisseling tussen de arts en de verpleegkundige. Voorts dient ze te bepalen dat de verpleegkundige zich er, alvorens de in het schema geplande vaccinatie uit te voeren, systematisch van vergewist dat het staand order niet in twijfel getrokken werd.

Vóór de toediening van het vaccin dient de verpleegkundige de ouders opnieuw enkele, in de procedure vastgelegde, standaardvragen over het risico op een allergische reactie voor te leggen. Bij twijfel vraagt de verpleegkundige het advies van de arts die het staand order opgesteld heeft.

De verpleegkundige werkt het dossier van het kind bij met betrekking tot het tijdstip en het verloop van de vaccinatie.

1.Artikel 23, § 1, van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen
2.Artikels 5 en 7, quater, § 1, 2de lid, van het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen

Betreft: uw e-mail van 21 oktober 2010 betreffende jaarlijkse griepvaccinatie.

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 19 februari 2011 de door u in fine van uw e-mail gestelde vraag.

Hij beantwoordt uw vraag bevestigend: in de door u vermelde context is er geen bezwaar tegen de toevoeging aan de oproepingsbrief van een voorschrift voor een pneumokokkenvaccin.

Een arts vraagt of huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier (GMD) bij een oproepingsbrief voor de jaarlijkse griepvaccinatie van hun risicopatiënten ook een voorschrift voor een griepvaccin mogen toevoegen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 18 september 2010 de vraag of huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier (GMD) bij een oproepingsbrief voor de jaarlijkse griepvaccinatie van hun risicopatiënten ook een voorschrift voor een griepvaccin mogen toevoegen.

In een vroeger advies stemde de Nationale Raad er mee in dat een huisarts de patiënten die hem het beheer van hun GMD toevertrouwden, mag oproepen zich te laten vaccineren tegen influenza (TNR 90, p. 12, 2000).

De Nationale Raad is van mening dat er in deze omstandigheden deontologisch geen bezwaren zijn een voorschrift voor een griepvaccin aan de oproepingsbrief toe te voegen.

Cc. Voorzitters van de provinciale raden

Een arts vraagt of huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier (GMD) bij een oproepingsbrief voor de jaarlijkse griepvaccinatie van hun risicopatiënten ook een voorschrift voor een griepvaccin mogen toevoegen.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren besprak in zijn vergadering van 18 september 2010 de vraag of huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier (GMD) bij een oproepingsbrief voor de jaarlijkse griepvaccinatie van hun risicopatiënten ook een voorschrift voor een griepvaccin mogen toevoegen.

In een vroeger advies stemde de Nationale Raad er mee in dat een huisarts de patiënten die hem het beheer van hun GMD toevertrouwden, mag oproepen zich te laten vaccineren tegen influenza (TNR 90, p. 12, 2000).

De Nationale Raad is van mening dat er in deze omstandigheden deontologisch geen bezwaren zijn een voorschrift voor een griepvaccin aan de oproepingsbrief toe te voegen.

Cc. Voorzitters van de provinciale raden

De Nationale Raad heeft in zijn zitting van 24 oktober 2009 kennis genomen van de wet van 16 oktober 2009 die machtigingen verleent aan de Koning in geval van een griepepidemie of -pandemie en van een ontwerp van koninklijk besluit houdende oprichting van een federale gegevensbank betreffende de vaccinaties met het anti-A/H1N1-griepvirusvaccin.

De Nationale Raad is van oordeel dat de arts - door het aanleveren van de in het ontwerp van koninklijk besluit gevraagde persoonsgegevens aan de federale gegevensbank voor registratie - het beroepsgeheim niet schendt en dat deze mededeling geen inbreuk maakt op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.

Naast een raadgevende stem in het beheerscomité van het eHealth-platform wordt verwezen naar de Nationale Raad (artikel 6 van het ontwerp van koninklijk besluit betreffende het ontsluiten van de gecodeerde gegevens) als een bijkomende garantie ter bescherming van het beroepsgeheim

De Nationale Raad is, zoals artsen en artsenverenigingen, van mening dat de voorgestelde oprichting van een federale gegevensbank en de modaliteiten van registratie meerdere inhoudelijke vragen en praktische objecties oproept.

Wat de voorgestelde registratie via het eHealth-platform betreft verwijst de Nationale Raad naar de website van het eHealth-platform zelve (www.ehealth.fgov.be) dat "de toetreding tot het eHealth-platform niet verplicht is en gebeurt op vrijwillige basis".

Het verplicht gebruik van het eHealth-platform voor registratie komt ongelegen op het ogenblik dat de incidentie van de nieuwe variant van de A/H1N1 griep exponentiële vormen aanneemt en de bijhorende werkload de arts niet toelaat de functionaliteit van dit platform ideaal aan te wenden, zonder de kwaliteit van de zorgverlening in het gedrang te brengen.

De Nationale Raad is van oordeel dat een registratie in de specifieke omstandigheden van een grieppandemie te rechtvaardigen is.

In de huidige omstandigheden adviseert de Nationale Raad aan alle vaccinerende artsen, ongeacht het gebruik van het eHealth-platform, om in elk geval alle noodzakelijke gegevens te registreren in het eigen medisch dossier, in voorkomend geval het GMD, en dan ook nauwgezet de farmacovigilantie op te volgen via de gangbare kanalen zoals reeds voorzien via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG - AFMPS).

Verwijzend naar het vorige advies van de Nationale Raad van 25 maart 2000 (Tijdschrift Nationale Raad nr. 88, juni 2000, p. 24) vraagt de coördinator preventie van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen vzw (WVVH) of een huisarts de patiënten die hem het beheer van hun Globaal Medisch Dossier (GMD) toevertrouwden persoonlijk mag oproepen om zich te laten vaccineren tegen influenza, aangezien dat volgens de WVVH deel uitmaakt van een goed beheer van dit GMD.

Advies van de Nationale Raad :

Waar de Nationale Raad als algemene regel zijn in zijn brieven van 15 december 1999 en 29 maart 2000 ingenomen standpunt handhaaft, kan hij instemmen met de door u voorgestelde uitzondering wat de huisartsen/beheerders van het Globaal Medisch Dossier betreft.

Hij kan eveneens instemmen met de door u voorgestelde typebrief, mits op de eerste regel van de tweede alinea van de brief "als uw huisarts" wordt vervangen door "als beheerder van uw Globaal Medisch Dossier".

In het Belgisch Staatsblad van 22 augustus 1997 werd het Koninklijk Besluit van 6 juni 1997 gepubliceerd "tot wijziging van het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende de vaststelling van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen". Uit dit besluit volgt dat het verpleegkundigen toegelaten is vaccins te bereiden en toe te dienen in aanwezigheid van een arts. Aangezien in het advies van de Nationale Raad van 20 januari 1996 aanvaard wordt dat de toediening van een vaccin door een verpleegkundige ook toegelaten is in de nabijheid van een arts, beslist de Nationale Raad dit advies aan te passen aan de wettelijke bepalingen terzake.

Omzendbrief van de Nationale Raad aan de voorzitters van de provinciale raden en de raden van beroep:

Op 20 januari 1996 (Tijdschrift Nationale Raad juni 1996, Vol. V, nr. 72, p. 28) adviseerde de Nationale Raad dat een verpleegkundige een vaccin mag toedienen op voorwaarde dat :

• het vaccin voorgeschreven is door een arts;
• het vaccin toegediend wordt volgens een nauwkeurig beschreven procedure;
• het vaccin toegediend wordt in aanwezigheid of in de nabijheid van een arts.

Bij koninklijk besluit van 6 juni 1997 (Belgisch Staatsblad van 22 augustus 1997, p. 21542) wordt (artikel 2, 2°) in de bijlage II van het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige prestaties en de lijst van de handelingen die door een geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die prestaties en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen, toegevoegd o.m. : "voorbereiding en toediening van vaccins in aanwezigheid van een arts".

De Nationale Raad heeft dientengevolge in zijn vergadering van 18 oktober 1997 in de laatste alinea, derde streepje, van zijn vermeld advies de woorden "in aanwezigheid of in de nabijheid van een arts" door "in aanwezigheid van een arts" vervangen.

Toediening van vaccins*

Een provinciale raad verzoekt de Nationale Raad om toelichting van zijn advies van 20 januari 1996 betreffende de toediening van vaccins door een verpleegkundige.

Antwoord van de Nationale Raad :

In antwoord op uw brief van 26 augustus 1996, ref. : JF/BP/96/936, betreffende het advies van de Nationale Raad inzake de toediening van vaccins door een verpleegkundige, bevestigt de Nationale Raad zijn advies van 20 januari 1996, verschenen in het Tijdschrift nr. 72 van de maand juni 1996.

Meer bepaald wat betreft de aanwezigheid of de nabijheid van een geneesheer bij het toedienen van een vaccin door een verpleegkundige, herinnert de Nationale Raad eraan dat het eenvoudige feit een behandelend geneesheer te kunnen contacteren in geval van ongeluk, niet kan geassimileerd worden met de notie van nabijheid zoals beschreven in het advies.