De nationale raad heeft onderzocht of een arts een screening van de urine kan uitvoeren zonder uitdrukkelijke voorafgaande toestemming bij een zwangere patiënte indien er een sterk vermoeden is van middelenmisbruik.

Elke patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar(1). De toestemming voor een medische tussenkomst wordt uitdrukkelijk gegeven(2), nadat de beroepsbeoefenaar hierover in duidelijke taal alle nodige informatie heeft meegedeeld(3).

Het recht om toe te stemmen voor een medische handeling is een persoonlijkheidsrecht. Dit betekent dat enkel de patiënt zelf, of zijn vertegenwoordiger, kan beslissen al dan niet in te stemmen met een medisch onderzoek of behandeling. Een medisch onderzoek uitvoeren zonder vrije en geïnformeerde toestemming houdt een schending in van het recht op privacy en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.

De deontologische zorgvuldigheidsplicht vereist dat de arts de patiënte alle negatieve gevolgen van middelenmisbruik tijdens de zwangerschap uitlegt en de patiënte tracht te overtuigen een medisch onderzoek te ondergaan en indien nodig een behandeling te volgen.

(1) Art. 8, § 1, wet betreffende de rechten van de patiënt

(2) Art. 8, § 1, wet betreffende de rechten van de patiënt

(3) art. 7, §§ 1 en 2, wet betreffende de rechten van de patiënt

De nationale raad wordt om advies verzocht over reclame voor het maken van 3D/4D-echografieën van de foetus in de baarmoeder met niet-medische doeleinden.

Advies van de nationale raad :

In zijn vergadering van 16 juli 2016 onderzocht de nationale raad van de Orde der artsen het probleem van het maken van 3D/4D-echografieën van de foetus in de baarmoeder met niet-medische doeleinden, ook "pret- of souvenirecho's" genoemd.

Hij formuleert de volgende bemerkingen.

1/ Medische echografie is verantwoord in het belang van het kind en de moeder. Dergelijke echografie is immers een techniek die kan bijdragen tot kwaliteitsvolle zorg onder meer bij de opsporing van eventuele misvormingen. Ze helpt bij het stellen van een medische diagnose. Ze houdt echter ook een risico in zoals de blootstelling van de foetus aan ultrasone geluidsgolven.

Dit risico wordt als miniem beschouwd indien enkele voorzorgsmaatregelen worden genomen, zoals de kwaliteit van het toestel, de beroepsopleiding en de eerbiediging van de aanbevelingen inzake evidence-based medicine (EBM) en van de onderzoeksprotocols in verband met het beperken van de frequentie en de duur van de onderzoeken tot wat strikt noodzakelijk is voor de diagnose.

2/ Een "souvenirecho" met commerciële doeleinden biedt geen enkel voordeel dat opweegt tegen het risico voor de foetus.

Doordat gestreefd wordt naar de tevredenheid van de klant nemen de risico's op thermische en mechanische effecten van de toegepaste ultrasone geluiden toe. De duur van de blootstelling van de foetus aan ultrasone geluiden is bij een "souvenirecho" niet meer beperkt tot het ogenblik dat de diagnose gesteld wordt, maar tot het ogenblik dat de ouders en de omgeving die betalen om de foetus te zien, tevreden zijn. Hierdoor kan het onderzoek aanzienlijk langer duren. Een langere blootstelling aan ultrasone geluiden kan de lichaamstemperatuur van de foetus verhogen, met nadelige gevolgen.

De intensiteit van de ultrasone geluiden bij een "souvenirecho" wordt bovendien bepaald door het streven naar een esthetisch en kwalitatief beeld dat aangenaam is om te bekijken en begrijpelijk is voor de ouders; bij een medische echografie is de intensiteit beperkt tot wat noodzakelijk is voor het verkrijgen van een beeld dat voldoende kwalitatief is voor het stellen van de medische diagnose.

Bij een "souvenirecho" kunnen bepaalde gedeelten van het lichaam van de foetus (profiel, gezicht, genitaliën, enz.) te lang statisch blootgesteld worden aan ultrasone geluiden, in tegenstelling tot het bewegend aftastend onderzoek met de sonde. Een lange en gerichte blootstelling van fragiele organen zoals ogen en hersenen is toxisch voor de weefsels door de thermische effecten ervan.

Tot slot moeten de kwaliteit van het toestel, het periodieke onderhoud ervan, de kwalificaties om een echografie uit te voeren en de omstandigheden waarin de echografie uitgevoerd wordt aan controle onderworpen worden.

3/ De banalisering van het maken van echografieën van een foetus in de baarmoeder, creëert het risico dat de onderliggende medische handeling ook gebanaliseerd wordt.

Bij een souvenirecho" moet de zwangere vrouw er correct over geïnformeerd worden dat het niet gaat om een medische tussenkomst maar om een risicohandeling zonder diagnostisch belang.

Zij moet ertoe aangespoord worden eerst een morfologisch echografisch onderzoek te laten verrichten door een arts-echografist.

Bij een niet-medische echografie kunnen de ouders een uiterlijk bevredigend beeld van de foetus verkeerd begrijpen als het bewijs van de goede gezondheid en de integriteit van de foetus. Maar net zozeer kunnen zij geconfronteerd worden met de onverwachte ontdekking van een misvorming of zelfs van de dood van de foetus.

De nationale raad :
- meent dat de uitvoering van echografieën met niet-medische doeleinden gereglementeerd dient te worden;
- waarschuwt de patiëntes bijgevolg voor de mogelijke risico's van 3D/4D-echografieën van de foetus in de baarmoeder met niet-medische doeleinden.

Bij het opstellen van dit advies hield de nationale raad rekening met :
- het advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8635 : "Medische en niet-medische prenatale echografieën", gewijzigde versie van 16 april 2014, en
- het technische evaluatieverslag van de ‘Haute Autorité de Santé' (Frankrijk) van 26 april 2012 : "échographies foetales à visée médicale et non médicale : définitions et compatibilité"

Advies van de Nationale Raad :

betreft : uw vraag van 14 januari 2006 aangaande een HIV-positieve moeder.

Als bijlage vindt u het door de Nationale Raad in oktober 2012 ontvangen advies nr. 53 van 14 mei 2012 van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek betreffende deze materie.

Bijlage.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergadering van 21 april 2012 besprak de Nationale Raad van de Orde van geneesheren een vraag betreffende het verantwoord gebruik van de 3D-echografie.

Het is niet in de eerste plaats aan de Nationale Raad om de medisch verantwoorde plaats van een overigens snel evoluerende beeldvormende techniek zoals 3D-echografie te definiëren. Experten kregen trouwens deze opdracht al van de overheid, maar hun conclusies zijn momenteel nog niet gepubliceerd.

Los daarvan bestaat er in de medische wereld van de beeldvorming een zekere consensus dat de 3D-echografie in de gynaecologie een meerwaarde kan bieden bij de diagnose van uteriene malformaties en bij de exacte lokalisatie van een intra-uterien apparaat. Dit is eveneens het geval in de verloskunde bij de beoordeling van het foetale gelaat, gehemelte, skelet en centrale zenuwstelsel en bij neurale buisdefecten, in de fertiliteitskliniek bij de automatische follikelmeting en ten slotte in de urogynaecologie bij de evaluatie van de bekkenbodem.

De Nationale Raad vestigt de aandacht op artikel 36 van de Code van geneeskundige plichtenleer, dat als volgt luidt :
"De geneesheer beschikt over de diagnostische en therapeutische vrijheid.
a. Hij zal niettemin vermijden onnodig dure onderzoekingen en behandelingen voor te schrijven of overbodige verstrekkingen te verrichten.
b. Hij zal eveneens vermijden behandelingen of geneesmiddelen voor te schrijven op eenvoudig verzoek van de patiënt, zonder dat diens toestand dit medisch rechtvaardigt."

Het risico is niet denkbeeldig dat de 3 (en 4) D-echografie de "gewone" bidimensionele "affectieve" echografie of "pretechografie" gaat verdringen. Tijdens een zwangerschap worden momenteel door het Riziv drie echografieën terugbetaald. Bijkomende onderzoekingen dienen medisch verantwoord te worden, of zijn ten laste van de patiënte (die er vaak om vraagt; vele zwangere vrouwen krijgen meer dan drie echografieën).

Op vele plaatsen bieden echter ook niet-medici (bv. fotografen, ex-vertegenwoordigers van firma's die beeldvormende apparatuur verdelen, vroedvrouwen) intra-uteriene fotoreportages aan, om medico-legale redenen uiteraard expliciet buiten een diagnostische en therapeutische context, en dit vaak tegen lucratieve prijzen. De Nationale Raad kan dit dan misschien wel betreuren, maar als ze niemand schaden zijn de mensen in de regel vrij te doen wat ze willen.

Echografie heeft, binnen de huidige klinische toepassingen, de naam relatief veilig te zijn naar het embryo en de foetus toe, maar dit moet waar blijven wanneer men, alsmaar vroeger en veelvuldiger, voortdurend hogere energieën gaat gebruiken en dit ook voor niet- medische doelstellingen.

PERSMEDEDELING VAN DE NATIONALE RAAD :

Naar aanleiding van de door de pers breed gecommentarieerde gebeurtenis in het hospitaal te Bree in verband met de eis van (de echtgenoot van) een moslima omtrent het geslacht van een anesthesist bevestigt de Nationale Raad zijn advies van 15 juli 2006 betreffende de keuze van de arts bij spoedgevallen en/of tijdens de wachtdienst.

De Nationale Raad benadrukt andermaal dat de organisatie van de dienst spoedgevallen en van de wachtdienst, in het bijzonder in spoedeisende, al dan niet levensbedreigende, gevallen, voor de patiënt beperkingen kan inhouden voor de vrije keuze van een arts-beoefenaar.

Het moet daarbij duidelijk zijn dat de vrije keuze van een beoefenaar slechts toekomt aan de patiënt zelf, met wiens wensen in de mate van het mogelijke rekening zal worden gehouden, en geenszins aan derden, ten opzichte van wie zo nodig de gepaste ordemaatregelen dienen te worden genomen.

Een provinciale raad vraagt het advies van de Nationale Raad betreffende de brief van het diensthoofd gynaecologie van een groot ziekenhuis met betrekking tot patiënten die om religieuze, ideologische of culturele redenen wensen verzorgd te worden door een arts van het vrouwelijke geslacht.

Advies van de Nationale Raad :

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 15 juli 2006 de brief van 4 april 2006 van het diensthoofd gynaecologie van een groot ziekenhuis met betrekking tot zwangere patiënten die de islamtraditie volgen en weigeren onderzocht en behandeld te worden door mannelijke artsen of personeelsleden, ook tijdens de bevalling.

De beschreven situatie wordt eveneens in stijgende mate gerapporteerd in Frankrijk en Groot-Brittannië. De impact varieert echter van regio tot regio en binnen een zelfde regio van ziekenhuis tot ziekenhuis. Het probleem rijst het meest in ziekenhuizen waar veel allochtonen langskomen. Er bestaat heel wat literatuur over het onderwerp.

De wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002 bepaalt in artikel 6 dat de patiënt recht heeft op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze.

Ook de Code van geneeskundige plichtenleer legt in de artikelen 27 en 31 deze vrije artsenkeuze door de patiënt vast als een grondbeginsel voor de geneeskundige relatie.

In artikel 5 stelt de Code bovendien dat de geneesheer al zijn zieken even gewetensvol moet verzorgen, ongeacht hun sociale stand, hun nationaliteit, hun overtuiging, hun faam en zijn persoonlijke gevoelens jegens hen.

Artikel 31 bepaalt dat de geneesheer erop zal bedacht zijn geen filosofische, godsdienstige of politieke overtuiging te kwetsen.

In dit opzicht gaat de Nationale Raad akkoord met de door u genomen maatregelen om tegemoet te komen aan de wensen van de patiënten zonder de werking van de dienst en de zorg aan de andere patiënten in het gedrang te brengen, met name de patiënte, en eventueel haar familie van bij het eerste contact op de hoogte brengen :

1. van de organisatie van de dienst, van de artsen die er werken en van de mogelijkheid een gepersonaliseerde behandeling te krijgen in het kader van de gebruikelijke prestatie-uren;
2. van de organisatie van de spoedbehandeling en van de wachtdienst met de beperkingen die ze inhouden voor de integrale vrije keuze van een beoefenaar.

De Nationale Raad meent dat deze inlichtingen idealiter verstrekt worden in een begrijpelijke taal voor de patiënte, desgewenst in aanwezigheid van een familielid en zo nodig met de hulp van de interculturele bemiddelaar. De patiënt ontvangt een geschreven document met deze inlichtingen en tekent voor ontvangst.

Bij onoverkomelijke problemen waarin elke dialoog onmogelijk is, blijkt het vaak zinvol een beroep te doen op een bedienaar van de godsdienst.

Daarnaast is informatie van het medisch en paramedisch team betreffende de impact van de religieuze opvattingen en van de culturele tradities op de zorgpraktijk noodzakelijk om apriori’s of zelfs afwijsreacties die onaanvaardbaar zijn op deontologisch gebied, te vermijden.

Zowel de wet betreffende de rechten van de patiënt als de Code van geneeskundige plichtenleer bepalen dat de patiënt altijd het recht heeft zorg te weigeren. Volgens de wet dient deze weigering schriftelijk vastgelegd te worden en bij het dossier gevoegd te worden.

De weigering of de intrekking van de toestemming hebben niet tot gevolg dat het recht op een kwaliteitsverstrekking vervalt, in het bijzonder bij levensgevaar; dit natuurlijk binnen de perken van het mogelijke en zonder het recht te geven dwang uit te oefenen.

Advies van de Nationale Raad :

In zijn vergaderingen van 26 november 2005 en 14 januari 2006 onderzocht de Nationale Raad een door uw brief van 12 april 2005 overgelegd probleem omtrent de behandeling van een pasgeborene waarvan de moeder, buiten het medeweten van de vader, hiv-positief is. In de gestelde problematiek wordt ervan uitgegaan dat de ouders in gezinsverband leven.

Voorafgaandelijk dient te worden gezegd dat een zo complex probleem niet door één enkele arts maar door een multidisciplinair team dient onderzocht en behandeld te worden. Het probleem heeft immers niet enkel medische maar ook psychologische en sociale aspecten. De eindverantwoordelijkheid voor de behandeling ligt wel bij de behandelende arts.

Belangrijk is dat het behandelend team, eens in kennis gesteld van de zwangerschap van de patiënt, onmiddellijk alles in het werk stelt om het verzwijgen van de seropositiviteit te doorbreken. Het is evident dat het team bij verzet van de moeder, de seropositiviteit niet aan de vader kan meedelen. Het vergt professionaliteit de diepere gronden te achterhalen van de rol van het geheim in de relatie en het persisteren van het geheim, niettegenstaande de risico’s voor het kind, niet verwekt zonder risico voor de partner. Het is niet uitgesloten dat psychopathologische mechanismen een belangrijk element in het ontstaan van deze complexe situatie zijn. Het ligt voor de hand dat in dat geval behandeling aangewezen is. Het is wenselijk eveneens na te gaan hoe het toekomstig ouderschap door de partners beleefd wordt en wat dit betekent voor de relatie en de kansen van het kind. De overgelegde vraag blijft enkel bestaan indien al de inspanningen van het team tot geen verandering van de oorspronkelijke situatie hebben geleid.

De behandeling dient maximaal de transmissie van de infectie te voorkomen. Het ligt voor de hand dat de behandeling van de moeder gedurende de zwangerschap uiterst belangrijk is. Vervolgens is het noodzakelijk dat indien de behandelaars het aangewezen achten een sectio plaatsvindt op het meest geschikte ogenblik en dat aan de moeder zowel gedurende de eventuele sectio als gedurende de bevalling langs natuurlijke weg, een continu infuus kan gegeven worden met de nodige medicaties. Voor al deze behandelingen is de toestemming van de partner niet vereist en hij heeft geen recht op enige informatie over de noodzaak van sectio en infusen, die plaatsvinden in het belang van het kind.
Eens het kind geboren oefenen de ouders samen het ouderlijk gezag uit zodat de vader op dat ogenblik, althans theoretisch, mee kan beslissen.

Wetenschappelijk wordt algemeen aanvaard dat de behandeling van een pasgeborene bij een seropositieve moeder absoluut noodzakelijk is. Zelfs bij een correct behandelde seropositieve moeder kan de kans op seropositiviteit van het kind oplopen tot vijf procent . Het is zowel wettelijk als deontologisch niet verantwoord een kind met een dergelijk risico niet te behandelen daar dit een reële bedreiging voor de gezondheidstoestand van het kind inhoudt. Hieruit volgt dat artikel 15, §2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt van toepassing is. Hierin wordt gesteld dat in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden de behandelaar in multidisciplinair overleg zal afwijken van de beslissing van een ouder, optredend als wettelijk vertegenwoordiger van een minderjarig kind. Ook artikel 61, §1, tweede alinea, van de Code van geneeskundige plichtenleer, stelt dat een geneesheer onmiddellijk het nodige moet doen om een kind te beschermen dat in ernstig gevaar verkeert. Indien het gevaar dringend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen. Deze deontologische regel sluit aan bij artikel 458bis van het Strafwetboek. Uit wat voorafgaat volgt dat het zowel deontologisch als wettelijk verantwoord is een baby te hospitaliseren indien dit het enige middel is voor een noodzakelijke behandeling. Indien de ouders zich tegen de opname verzetten kan worden gezegd dat de situatie ter beoordeling zal voorgelegd worden aan de gerechtelijke overheid waarop het verzet meestal zal wijken.

Op grond van wat voorafgaat kan op de gestelde vragen geantwoord worden als volgt:

- indien de moeder de therapie van de baby weigert dient haar te worden gezegd dat het belang van het kind voorgaat en dat zowel de wetgeving als de deontologie dit voorhouden. Er is geen reden om de vader in te lichten daar zijn toestemming niet vereist is om de baby te behandelen ter preventie van een ernstige aantasting van de gezondheid van de baby.

- de vader heeft in principe recht op informatie over de gezondheidstoestand van zijn kind. Als dit inhoudt dat hem ook informatie wordt verstrekt over de gezondheidstoestand van de moeder die zich tegen het verstrekken van deze informatie verzet, is het niet aangewezen dit te doen. Intussen dient bij de moeder wel nagegaan te worden of zij bij haar standpunt blijft.

- bij nevenwerkingen op de antiretrovirale therapie kan aan de vader bijvoorbeeld gezegd worden dat dit neveneffecten zijn van een noodzakelijke behandeling.

- indien een baby achteraf hiv-seropositief blijkt te zijn doordat de moeder de behandeling van de baby weigerde terwijl de behandelaar dit noodzakelijk achtte is het niet uitgesloten dat de arts aansprakelijk wordt gesteld voor de aantasting van de gezondheidstoestand van het kind. Indien de moeder door de sociale controle niet in staat was de medicatie in het geheim toe te dienen zal onder meer nagegaan worden of het verantwoord was de baby aan de moeder toe te vertrouwen en of hospitalisatie niet meer aangewezen was. Het niet informeren van de vader is in deze niet de essentie in het vlak van de beroepsaansprakelijkheid.

Tot slot dient geantwoord te worden op de vraag of in de voorgelegde casus een beroep kan worden gedaan op het “recht op spreken in noodtoestand”. Deze vraag stelt zich enkel indien er vanuit gegaan wordt dat het mededelen van de kans op seropositiviteit van de baby aan de vader (schending van het beroepsgeheim) noodzakelijk is om een hoger belang, zijnde de gezondheid van het kind, te vrijwaren. Uit wat voorafgaat blijkt dat er voldoende dwingende wettelijke en deontologische bepalingen zijn om de baby te behandelen zonder dat de aandoening van de moeder aan de vader moet medegedeeld worden.

P.S. Over de hoogst uitzonderlijke situatie waarbij de moeder elke behandeling gedurende de zwangerschap en de bevalling weigert, dient de Nationale Raad zich nog uit te spreken.

Advies van de Nationale Raad :

Meer bepaald is uw eerste vraag of een CLB-arts leerlingen mag screenen op druggebruik, wanneer het leerlingen betreft die een leerlingspecifiek pedagogisch contract hebben afgesloten met een school, naar aanleiding van een incident waarbij een leerling betrapt werd op het bezit en/of het gebruik van drugs, het dealen van drugs in en rond de school of wanneer een leerkracht of iemand anders op school vermoedt dat de leerling drugs gebruikt.

Uw tweede vraag betreft het afnemen van zwangerschapstests bij leerlingen die mogelijk zwanger zouden kunnen zijn.

Als antwoord op uw eerste vraag stelt de Nationale Raad dat het niet tot de wettelijke preventieve opdracht van de CLB-arts behoort routinematig leerlingen op druggebruik te screenen. Screenen op druggebruik dient gezien te worden in het kader van de ordehandhaving en in het kader van de controle op de naleving van de wetgeving terzake, en is dus een politionele en geen medisch preventieve taak.

Betreffende het leerlingspecifiek pedagogisch contract stelt de Nationale Raad dat dit geen medisch contract is, noch een behandelingsovereenkomst. Leerlingen die drugs gebruiken, drugs bezitten of deze dealen begaan immers een strafbaar feit waarbij noch de CLB-arts, noch het CLB-team een wettelijke taak te vervullen hebben. Indien hierbij individueel en met uitdrukkelijke instemming van de leerling of van de ouders een regelmatige screening bij middel van een urinetest wordt afgesproken met de school, kan het CLB deze controlerende taak niet op zich nemen. Met het akkoord van de betrokkene kan deze taak toevertrouwd worden aan een behandelende arts.
Het is wel de taak van het CLB-team om leerlingen preventief te informeren omtrent de algemene problematiek van druggebruik. Bij een probleemgeval kan een leerlingspecifiek pedagogisch contract afgesloten worden tussen de school, de leerling en eventueel de ouders. Hierin kunnen afspraken worden gemaakt rond de gedragsregels die men van de leerling verwacht. Begeleiding, opvolging en ondersteuning zijn hier de voornaamste betrachtingen. Indien via welke weg ook druggebruik of drugbezit wordt vastgesteld dan kan de betrokkene aangemoedigd worden een behandelende arts te raadplegen.

Als antwoord op de tweede vraag betreffende het afnemen van een zwangerschapstest bij leerlingen die zwanger zouden kunnen zijn, stelt de Nationale Raad dat ook dit niet behoort tot de wettelijke bevoegdheid van een CLB-arts.

Zoals u zelf zegt is het eerder de preventieve taak van de CLB-arts leerlingen te begeleiden en te steunen en samen na te gaan waar een eventuele zwangerschapstest en de daaraan gekoppelde hulpverlening en/of zorg het best gebeurt.

De Nationale Raad heeft van de administrateur-generaal van "Kind & Gezin" een brief ontvangen waarin de aandacht van de Raad wordt gevestigd op praktijken van "onderschuivingen" in materniteiten waarbij gynaecologen en huisartsen betrokken zijn.

Antwoord van de Nationale Raad :

De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 16 november 1996 kennis genomen van uw brief van 3 september 1996 over adoptiebemiddeling waarbij gynaecologen en huisartsen betrokken zijn.

Uw brief zal in het Tijdschrift van de Nationale Raad worden gepubliceerd met een tekst van de studiedienst.