Resultaten
Resultaten
Agressie tegen artsen
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 25 februari 2023 de toename van het aantal meldingen van agressie tegen artsen.
Het aantal meldingen van agressie bij het meldpunt van de Orde der artsen neemt gestaag toe [1] en bereikte in 2022 een betreurenswaardig hoogtepunt. Deze stijgende trend doet zich ook voor bij andere categorieën van zorgverleners en vertroebelt de zorgrelatie. De cijfers bij het meldpunt van de Orde, alsook die uit een recent grootschalig onderzoek bij 3726 Belgische artsen[2], tonen de complexiteit aan van deze problematiek en suggereren dat de aanpak multifactorieel dient te gebeuren en er nog verder studiewerk nodig is.
Incidentie
Hogergenoemde Belgische studie[3] stelt vast dat 84,4% van alle artsen die deze enquête invulden in hun carrière ooit het slachtoffer werd van eender welke vorm van agressie of geweld binnen de arts-patiëntrelatie. Voor verbaal geweld was dit 77,2%, voor psychisch geweld 41,7%, voor fysiek geweld 24,2% en voor seksueel geweld 10,1%.
Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat voor het referentiejaar 2016, 36,8% van de artsen eender welke vorm van agressie of geweld had meegemaakt binnen de arts-patiëntrelatie. Voor verbaal geweld was dit 33,1%, voor psychisch geweld 30%, voor fysiek geweld 14,4% en voor seksueel geweld 9,5%.
Meldingen
Naar aanleiding van de moord op dr. Patrik Roelandt heeft de nationale raad in 2016 een meldpunt opgericht (https://ordomedic.be/nl/aanmeldingsformulier-agressie). Hier kwamen op zes en een half jaar tijd 434 meldingen binnen waaronder 59% voor verbaal geweld, 21% voor psychisch geweld, 17% voor fysiek geweld en 2% voor seksueel geweld.
Parallel zijn er gelijkaardige meldpunten opgericht in de schoot van huisartskringen, ziekenhuizen en beroepsverenigingen. De fragmentatie van de meldpunten en de onderrapportage van de meldingen (77,6% van de artsen die een geweldsincident ondervond, doet hiervan geen melding)[4] leveren uiteenlopende resultaten op, wat een correcte analyse en een daaruit volgend plan van aanpak bemoeilijkt.
Plaats van agressie
In de ambulante zorg vindt agressie voornamelijk plaats in de eigen praktijkruimte en op huisbezoek. In de ziekenhuizen worden de diensten psychiatrie en spoedgevallen het meest getroffen. Ook belaging van artsen via telefoon en sociale media komt regelmatig voor.
Aanleiding van en triggers voor agressie
De aanleidingen zijn zeer divers. Onenigheid over attesten en voorschriften, onvrede over de medische aanpak, ergernis bij het oplopen van de wachttijden, betwisting van het financiële aspect, miscommunicatie en attitude van de arts zijn de belangrijkste triggers voor het uitlokken van agressie.
Profiel van de dader
Uit de analyse blijkt dat in de helft van de gevallen de dader een gekende patiënt is. Patiënten met een psychiatrisch verleden, ethylisme en toxicomanie vormen een verhoogd risico.
Profiel van de arts
Vrouwelijke artsen en jongere artsen met minder praktijkervaring hebben meer kans om het slachtoffer te worden van agressie[5].
Denkpistes en mogelijke oplossingen
Uit de hogergenoemde schets blijkt dat er geen pasklare oplossing bestaat. Het is duidelijk dat het een en-en-verhaal moet worden waarbij alle stakeholders worden betrokken en samen tot één gezamenlijke actie moeten overgaan.
- Meten is weten: één overkoepelend meldpunt
Eerst en vooral moet het probleem van onderrapportage en fragmentatie van de meldingen worden aangepakt. Artsen moeten gemotiveerd worden om ieder geval van agressie te melden (bij de politie, de huisartsenkring, het ziekenhuis of het nationaal meldpunt van de Orde der artsen, enz.). Op basis van een standaardformulier[6], dienen alle meldingen geregistreerd en doorgestuurd te worden naar het nationaal meldpunt van de Orde der artsen waar er, na statistische analyse, een jaarlijks rapport ter beschikking wordt gesteld aan alle stakeholders en de overheid. Het samenvoegen van de opgedane ervaringen en de cijfers van andere categorieën van zorgverstrekkers is noodzakelijk om een gemeenschappelijk actieplan te kunnen opstellen.
- Sensibiliseringscampagne naar de bevolking
Gelijklopend met de aansporing van artsen om te melden, dient een algemene sensibiliseringscampagne aan de bevolking te worden gericht. Hierin wordt duidelijk gesteld dat agressie ontoelaatbaar is en dat patiënten die de vertrouwensrelatie ondermijnen door agressief uit de hoek te komen een stopzetting van de therapeutische relatie riskeren (art. 32, Code van medische deontologie).
- Een zerotolerancebeleid
Het wetsvoorstel tot invoering van een nieuw strafwetboek opteert voor een eenvormige regeling van strafverzwaring voor geweldfeiten gepleegd op een persoon met een maatschappelijke functie, naar aanleiding van de uitoefening van deze beschermde functie[7]. De definiëring van “de personen met een maatschappelijke functie” zal worden verruimd, opdat alle zorgverleners onder het toepassingsgebied van de nieuwe wet vallen.
- Onderzoek naar het nut van de actueel aangewende maatregelen
Binnen de ambulante zorg doen de meeste gevallen van agressie zich voor in de praktijkruimte. Er moet bijgevolg worden nagegaan of de maatregelen die op vandaag worden genomen, zoals camerabewaking[8], een alarmknop, een beveiligde kassa of een betaalterminal, niet alleen het veiligheidsgevoel van de arts versterken maar ook daadwerkelijk een ontradend effect hebben.
In de huisartsgeneeskunde lijken het oprichten van wachtposten en de begeleiding met een chauffeur bij huisbezoeken nuttige maatregelen ter preventie van agressie, hoewel duidelijke cijfers ontbreken. Dit is ook het geval voor de aanwezigheid van stewards en securitydiensten in het ziekenhuis.
- Het signaleren van risicopatiënten
Op de werkvloer wordt er soms een beroep gedaan op zogenaamde “zwarte lijsten” om verhoogd waakzaam te kunnen zijn voor potentiële risicopatiënten. De nationale raad is van mening dat, in navolging van het advies van de toenmalige Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, alleen een wet een eventueel gebruik van lijsten met namen van patiënten die potentieel gevaarlijk zijn, kan regelen[9]. In een advies van 2017[10], heeft de nationale raad op een onderbouwde wijze het plaatsen van een “red flag” in het Sumehr van risicopatiënten gesuggereerd.4 Deze zienswijze wordt door het werkveld toegejuicht, maar gezien patiënten met risicogedrag slechts partieel verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor agressie, heeft deze aanpak slechts een beperkte impact.
- Aanpakken van de triggers
De belangrijkste triggers voor agressie betreffen onenigheid over attesten en voorschriften, onvrede over de medische aanpak, lange wachttijden en discussies over het financiële aspect. Deze ergernissen kunnen worden verholpen door een meer heldere en transparante communicatie tussen de arts en de patiënt.
Ook een positieve ingesteldheid bij de arts en de patiënt, waarbij beiden als volwaardige partners tot een gedragen oplossing komen, kan vele problemen voorkomen. Artsenverenigingen, ziekenhuisinstanties en patiëntenorganisaties moeten hierover in overleg gaan en samen een gedragscode ontwikkelen.
Besluit
Het aantal meldingen van agressie tegenover zorgverstrekkers neemt de laatste jaren zorgwekkend toe. Agressie binnen een zorgrelatie, die een vertrouwensrelatie is bij uitstek, is ontoelaatbaar. Algemene maatregelen zoals een sensibiliseringscampagne naar de bevolking, samen met een implementatie door de overheid van een zerotolerancebeleid, zijn dringend en noodzakelijk.
Er is nood aan meer accurate cijfers. Collega’s worden daarom aangespoord om melding te maken van alle gevallen van agressie. De meldingen, ook deze bij lokale instanties, moeten naar één nationaal meldpunt worden gestuurd om na analyse op een dynamische wijze de nodige acties te kunnen ondernemen.
De Orde der artsen wil op basis van de verworven knowhow en de bestaande infrastructuur het voortouw nemen en een overkoepelend overleg met alle stakeholders organiseren. Meer aandacht voor het onderwerp dient aan bod te komen in het onderwijs en de permanente bijscholingen. Daarnaast is er meer studiewerk nodig om het probleem beter te kaderen, o.a. naar het nut van de actueel gebuikte maatregelen.
[1] Cijfermateriaal Orde der artsen betreffende agressie (zie bijlage)
[2] De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
[3]Ibid.
[4]Ibid.
[5] De Jager L, Deneyer M, Buyl R, et al. Cross-sectional study on patient-physician aggression in Belgium : psysician characteristics and aggression types. BMJ Open 2019 ;9 :e025942. doi :10.1136/bmjopen-2018-025942
[6] Voorbeeld van een standaardformulier, zie https://ordomedic.be/nl/aanmel...
[7] Wetsvoorstel tot invoering van een nieuw Strafwetboek, Boek I en Boek II, 24 september 2019, DOC 55 0417/001, https://www.dekamer.be/FLWB/PDF/55/0417/55K0417001.pdf
[8] Advies van 25 juni 2021 van de nationale raad van de Orde der artsen (a168012 – Gebruik van camera’s in een ziekenhuis voor medisch toezicht of onderwijsdoeleinden)
[9] Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 4 februari 2006, Lijsten met namen van patiënten die als potentieel gevaarlijk voor de wachtarts worden beschouwd – Advies van de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, a112005, Ordomedic | Lijsten met namen van patiënten die als potentieel…
[10] Advies van de nationale raad van de Orde der artsen van 15 juli 2017, Voorstel globaal actieplan – Permanentie beschikbaarheid van gezondheidsgegevens , a158001, Ordomedic | Lijsten met namen van patiënten die als potentieel…, “Omwille van het stigma dat het aanbrengen van een "red flag" in het Sumehr van de patiënt met zich kan meebrengen dient de patiënt hiervan op de hoogte te worden gebracht. In geval van agressie kan een markering pas aangebracht worden na overleg met de voorzitter van de huisartsenkring of de hoofdarts, in functie van de praktijkvoering. In werkomstandigheden waar de arts niet kan overleggen met een collega of overste kan de provinciale raad van inschrijving geraadpleegd worden. Ook dient voorzien te worden in het verwijderen van de markering.”
Honoraria - "succesfee"
De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht of een bijstandsarts (adviserend arts) als ereloon een percentage van de opbrengst van de zaak, gewoonlijk ‘success fee’ genoemd, kan vragen.
De success fee is in de regel deontologisch onaanvaardbaar voor de arts (art. 34 CMD - zie bijhorende commentaar).
De beroepsonafhankelijkheid en de objectiviteit waarvan de bijstandsarts blijk moet geven wanneer hij de gezondheidstoestand van iemand beoordeelt, zijn niet verenigbaar met een vergoedingsmodel dat gebaseerd is op het door de partij die hij bijstaat verwachte resultaat (art. 43 CMD – zie bijhorende commentaar).
De wijze waarop de erelonen van de arts bepaald worden, mag bovendien geen afbreuk doen aan de deontologische vereisten van goed gedrag, met name de plicht van respect en empathie.
De nationale raad herinnert eraan dat de arts recht heeft op een billijke vergoeding voor de uitoefening van zijn beroep, die gebaseerd is op werkelijk verrichte prestaties.
Bij de vaststelling van de erelonen van de bijstandsarts kunnen criteria in aanmerking genomen worden zoals de bestede tijd, de moeilijkheid van het dossier, de competentie en de ervaring van de arts. De arts kan zijn uurtarief vrij bepalen met inachtneming van het gematigdheidsbeginsel (art. 33 CMD – zie bijhorende commentaar).
Het feit dat de arts vergoed wordt door een verzekeraar (verdediging en bijstand) of door het slachtoffer of de gewonde en dat de erelonen geïnd worden door een rechtspersoon, rechtvaardigt niet dat afgeweken wordt van deze beginselen.
De nationale raad herinnert eraan dat de contracten, statuten en overeenkomsten die de arts sluit in het kader van zijn beroep niet mogen leiden tot een overtreding van de regels van de medische deontologie. De arts is ervoor verantwoordelijk dat de facturering van zijn verstrekkingen door derden, bijvoorbeeld een professionele vennootschap, in overeenstemming is met de deontologische vereisten[1].
De informatie over de wijze waarop de erelonen voor de geneeskundige verstrekkingen berekend worden, moet duidelijk zijn en voorafgaand aan de uitvoering van de aan de bijstandsarts toevertrouwde opdracht.
De provinciale raden zijn bevoegd om in laatste aanleg te beslissen over alle geschillen betreffende de door de arts aan zijn cliënt gevraagde honoraria (art. 6, 5°, van het koninklijk besluit nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der artsen).
[1] Zie eveneens artikel 38, §2, van de gecoördineerde wet van 10.05.2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen
Het elektronisch ondertekenen van medische documenten
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 25 februari 2023 de vraag van een werkgeversorganisatie of getuigschriften van arbeidsongeschiktheid die niet ondertekend zijn of ondertekend zijn door middel van een eenvoudige elektronische handtekening geldig zijn en moeten worden aanvaard door de werkgever.
Medische documenten die worden opgesteld door de arts, vereisen steeds een handtekening. Niet-ondertekende medische documenten zijn in de regel ongeldig[1].
Evenwel bestaat er bij de artsen en derde ontvangers van de medische documenten onduidelijkheid over welke soort handtekening moet worden gebruikt bij het ondertekenen van een medisch document.
Er bestaan verschillende soorten handtekeningen: enerzijds is er de handgeschreven handtekening en anderzijds is er de elektronische handtekening, waaronder de gewone elektronische handtekening, de geavanceerde elektronische handtekening en de gekwalificeerde elektronische handtekening.[2]
Noch de bestaande wetgeving[3], noch de model-documenten die worden voorgesteld door het RIZIV[4], preciseren welke soort handtekening de arts moet gebruiken bij het ondertekenen van medische documenten.
Juridisch dient te worden aangenomen dat elke soort handtekening rechtsgeldig is.[5] Evenwel heeft enkel de gekwalificeerde elektronische handtekening dezelfde juridische waarde als de handgeschreven handtekening.
Deontologisch is het aangewezen dat de arts voor het ondertekenen van medische documenten gebruik maakt van de handgeschreven handtekening, de geavanceerde elektronische handtekening of de gekwalificeerde elektronische handtekening. De arts vermijdt in de mate van het mogelijke gebruik te maken van de gewone elektronische handtekening, omdat deze soort van handtekening geen zekerheid biedt omtrent de identiteit van de ondertekenaar en de integriteit van het document.
Bij twijfel over de echtheid van de handtekening, kan de derde ontvanger van het medisch document contact opnemen met de arts, die de echtheid kan bevestigen of ontkennen, zonder andere gezondheidsgegevens van de patiënt te onthullen.
[1] Tijdens de Covid-pandemie werd in een uitzondering voorzien wat betreft een getuigschrift voor arbeidsongeschiktheid, aangepast voor advies via de telefoon tijdens de COVID-19-crisis, bestemd voor de adviserend arts van het ziekenfonds van de patiënt.
[2] Informatie over de elektronische handtekening, kan worden geraadpleegd op de website van de Vlaamse overheid: De elektronische handtekening | Vlaanderen.be
- Voorbeelden van de gewone elektronische handtekening zijn het invoegen van een gescande papieren handtekening in een te ondertekenen document, het invoeren van een PIN-code of wachtwoord of het aanklikken van een knop “ik ga akkoord”.
- Voorbeelden van de geavanceerde elektronische handtekening zijn een klik op de knop handtekening in een informatiesysteem via authenticatie (bv. username/paswoord) in combinatie met audit trails.
- Het belangrijkste voorbeeld van een gekwalificeerde elektronische handtekening is de ondertekening via eID of via de Itsme-applicatie.
[3] Zie onder meer art. 27, 5°, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg; art. 1, §2, A., koninklijk besluit tot invoeging van een hoofdstuk XI in de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, en tot opheffing van bepaalde tijdelijke maatregelen van het koninklijk besluit nr. 20 van 13 mei 2020 houdende tijdelijke maatregelen in de strijd tegen de COVID-19 pandemie en ter verzekering van de continuïteit van zorg in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging; art. 2, koninklijk besluit van 10 augustus 2005 houdende vaststelling van de modaliteiten inzake het voorschrift voor menselijk gebruik; art. 16, koninklijk besluit houdende onderrichtingen voor de apothekers
[4] Zie onder meer model geneesmiddelenvoorschrift: De nieuwe modellen van geneesmiddelenvoorschrift - RIZIV (fgov.be); model getuigschrift arbeidsongeschiktheid: Arbeidsongeschiktheid en socioprofessionele re-integratie - RIZIV (fgov.be)
[5] Zie onder meer art. 25, 1., Verordening (EU) nr. 910/2014 van het Europees Parlement en de Raad van 23 juli 2014 betreffende elektronische identificatie en vertrouwensdiensten voor elektronische transacties in de interne markt en tot intrekking van Richtlijn 1999/93/EG
Voorzichtigheid van de arts tegenover cybercriminaliteit
De nationale raad van de Orde der artsen werd onlangs op de hoogte gebracht van een nieuwe vorm van fraude tegenover artsen met behulp van via het internet verkregen informatie.
Een persoon met slechte bedoelingen neemt de reviews door op de online beroepspagina’s van een arts om de identiteit van één van zijn patiënten te achterhalen. Vervolgens wordt de arts in kwestie opgebeld door een persoon die zich voordoet als apotheker aan wie de patiënt, geïdentificeerd via de beroepspagina, gevraagd zou hebben hem een geneesmiddel te verstrekken waarvoor een voorschrift nodig is (diazepam, zolpidem, enz.). Onder verscheidene voorwendselen (geen kleine verpakking, het eHealth-platform ligt plat, het INSZ-nummer werd verkeerd genoteerd) wordt de arts gevraagd een grote verpakking van het geneesmiddel voor te schrijven en mondeling de voorschriftcodes en het INSZ-nummer van de patiënt mee te delen.
Dit voorbeeld maakt dus duidelijk dat artsen niet gespaard blijven van cyberfraude in allerlei vormen en benamingen (phishing, vishing, smishing, brandjacking, defacing, formjacking, angler phishing, spearphishing, spoofing, enz.).
Artsen moeten aandacht hebben voor digitale veiligheid, zowel wat de beveiliging van hun informaticamateriaal betreft als hun goede aanpak van de risico’s en aanvallen.
Het is niet alleen in hun belang maar ook in dat van de patiënten van wie zij gegevens verwerken dat zij zich beschermen tegen cybercriminaliteit.
Naleving van het veiligheidsbeleid dat in de professionele omgeving, met name in zorginstellingen, werd ontwikkeld, is essentieel.
De nationale raad spoort de artsen ertoe aan kennis te nemen van de goede praktijkvoering inzake preventie en melding te maken van fraude waarvan zij het slachtoffer zijn.
Het Centrum voor Cybersecurity België (CCB) is de nationale autoriteit voor cyberveiligheid in België (opgericht bij koninklijk besluit van 10 oktober 2014). Hun website bevat heel wat nuttige informatie, onder meer in de vorm van webinars
(https://ccb.belgium.be/nl/work).
Via de website Safeonweb.be informeert het CCB internetsurfers over online veiligheid en wat te doen in geval van een probleem
(https://www.safeonweb.be/index.php/nl/tips; (https://www.safeonweb.be/nl/eerste-hulp).
De website van het federale Cyber Emergency Response Team ( CERT.be), de operationele dienst van het Centrum voor Cybersecurity België (CCB), verstrekt niet alleen tips maar bevat ook een pagina om incidenten te melden (https://cert.be/nl).
De website van de federale politie behandelt eveneens vragen over cyberpreventie (https://www.politie.be/5998/nl/vragen/cyberpreventie).
Wij wijzen u op enkele basisregels die gevolgd dienen te worden :
- controleer de kwetsbaarheid van uw computermateriaal ;
- gebruik verschillende en sterke paswoorden
- geef uw identificatiegegevens, wachtwoorden of geheime codes niet door via telefoon of mail ;
- behandel elk verzoek om vertrouwelijke informatie met argwaan en controleer de wettigheid van uw gesprekspartner ;
- let op voor ongevraagde berichten, vooral als ze niet persoonlijk zijn, dringende actie vereisen, of uw nieuwsgierigheid willen wekken (“kijk wat ik over u gelezen heb”…) of een dreigende toon aannemen ;
- klik niet op links in ongevraagde berichten ;
- klik niet op links en open geen bijlagen waarin u geen vertrouwen hebt ;
- behandel officiële berichten met tikfouten of een atypische formulering met argwaan (ga naar de officiële website om de informatie te controleren of neem contact op) ;
- lees het adres van de afzender aandachtig, frauduleuze mails gebruiken vaak een adres dat lijkt op een betrouwbaar adres maar met een letter op een andere plaats of een verkeerde domeinnaam ;
- behandel aanbiedingen « die te mooi om waar te zijn » met argwaan ;
- wees u ervan bewust dat sociale media zinvolle informatie bevatten om phishing persoonlijker te maken ;
- informeer u regelmatig over cyberveiligheid.
Opmerking :
Bij phishing wordt een vals bericht gestuurd naar tal van accounts. Het doelwit wordt gevraagd een bestand te downloaden of te openen, zijn persoonsgegevens mee te delen, een bijlage te openen, met als doel een cyberaanval in te zetten (gegevenslek, ransomware, enz.). Phishing kan gebeuren via e-mail maar ook via sms (smishing) of berichten op social media.
Vishing is een vorm van phishing via een telefonische oproep.
Spearphishing is een meer doelgerichte en persoonlijke versie van phishing. De crimineel identificeert zijn slachtoffer en zoekt persoonlijke informatie over hem op om aldus een bericht aan te maken dat er authentiek uitziet en van een vertrouwensbron lijkt te komen.
Angler phishing is een vorm van phishing gericht op de accounts van social media. Hackers geven zich uit voor een medewerker van de klantendienst van deze social media (social phising).
Spoofing is een vorm van bedrog waarbij de fraudeurs de identiteit van een andere persoon aannemen om het vertrouwen te winnen van het doelwit. Ze doen zich voor als medewerker van een bank, een openbare dienst of een andere bekende organisatie.
Bij brandjacking laat de fraudeur zich doorgaan voor een bekend bedrijf, een groot merk of een beroemd persoon.
Formjacking richt zich op online winkelen. Het heeft tot doel de achterliggende software van een webwinkel bijvoorbeeld binnen te dringen om er malware te installeren.
Bij defacing wordt de inhoud van een webpagina vervangen door een activistische boodschap of content die het imago van het bedrijf schade toebrengt. Hackers beletten de toegang tot de website om losgeld te verkrijgen, trachten gevoelige gegevens te stelen, enz.
Maken van een medische afspraak via een digitaal platform - betalen van een voorschot
De nationale raad van de Orde der artsen wordt om advies verzocht of het maken van een medische afspraak via een digitaal platform afhankelijk gesteld mag worden van het betalen van een voorschot.
1- In de regel heeft de arts recht op honoraria of forfaitaire bezoldigingen voor de door hem geleverde prestaties (artikel 35 van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen).
Voorschotten voor te verlenen of af te leveren geneeskundige verstrekkingen mogen worden ontvangen binnen de grenzen zoals vastgesteld in de overeenkomsten en akkoorden of bij een afzonderlijke beslissing van de overeenkomsten- en akkoordencommissies (artikel 53, § 1/1, van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Geen enkele overeenkomst of geen enkel akkoord laat de arts toe een voorschot te vragen als voorafgaande en systematische voorwaarde voor het toekennen van een medische afspraak
(https://www.inami.fgov.be/nl/professionals/verzorgingsinstellingen/ziekenhuizen/zorg/Paginas/default.aspx - geraadpleegd op 6 januari 2023).
Uit de website van het Riziv blijkt dat voorschotten niet toegelaten zijn als er geen enkele grens vastgesteld is door de bevoegde overeenkomsten- of akkoordencommissie (https://www.inami.fgov.be/nl/professionals/informatie-algemeen/Paginas/uitreiking-bewijsstuk-patient.aspx - geraadpleegd op 6 januari 2023).[1]
2- Wat de toegang tot de zorg betreft, mag de derdebetalersregeling geen nadeel ondervinden van een mechanisme dat het maken van een afspraak laat afhangen van het betalen van een som.
De zwakke financiële toestand van de patiënt mag de arts nooit beletten de patiënt toch de noodzakelijke medische hulp te bieden. (commentaar bij art. 33 CMD)
3- De commentaar bij artikel 33 van de Code van medische deontologie herinnert eraan dat de arts geen erelonen kan ontvangen voor een afspraak die de patiënt niet heeft nagekomen. Wel kan hij een redelijke schadeloosstelling vragen, indien hij aantoont dat hij schade heeft geleden door het niet-nakomen van de afspraak. De patiënt moet op voorhand correct ingelicht zijn over de omstandigheden waarin dergelijke schadeloosstelling wordt gevraagd. De schadeloosstelling moet redelijk blijven en moet de bepalingen van het Wetboek Economisch Recht respecteren, in het bijzonder deze betreffende de onrechtmatige bedingen (art. VI.83, 17° en 24°, Wetboek Economisch Recht)
Indien de patiënt tot slot bijzondere omstandigheden buiten zijn wil kan aanvoeren, dienen deze in aanmerking te worden genomen.
4- Om het niet opdagen bij een afspraak (no show) tegen te gaan, zijn het aanbieden een toegangelijk annulatiesysteem en het sturen van herinneringen voor de consultatie doeltreffende hulpmiddelen.
[1] Wat betreft esthetische ingrepen, zie ook artikel 20 van de wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren.
Dit advies vervangt het advies van 17 januari 2015 (a148002)
Samenwerking van artsen met beauty clinics, schoonheids-, wellness- en verzorgingscentra
De nationale raad van de Orde der artsen heeft in zijn vergadering van 10 december 2022 onderzocht of het is toegelaten dat een arts in een schoonheidsinstituut medische ingrepen uitvoert.
“De vraag naar cosmetische ingrepen is de laatste jaren sterk gegroeid. Dit zorgt voor een toename van het aantal en de diversiteit van nieuwe beschikbare technieken en toestellen.”[1]
Zowel artsen als niet-artsen (al dan niet gezondheidszorgbeoefenaars) beantwoorden aan de vraag naar cosmetische behandelingen.
Samenwerkingsovereenkomsten tussen artsen en niet-artsen (verpleegkundigen, schoonheidsspecialisten, enz.) zijn niet verboden, op voorwaarde dat de arts, werkzaam in het instituut, de volgende wettelijke en deontologische regels strikt naleeft:
1/ De arts is bevoegd en voldoet aan de vereiste kwalificaties om de esthetische ingrepen uit te voeren, overeenkomstig de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en de wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren.
De invasieve activiteiten (doorheen de huidbarrière of mucosa) die enkel door een arts mogen worden uitgevoerd[2], mogen niet door de arts worden gedelegeerd aan niet-artsen. Er dient een strikte scheiding te zijn tussen de esthetische activiteiten voorbehouden aan een arts, en deze die ook door andere personen mogen worden uitgevoerd.
2/ De arts beschikt over de nodige bekwaamheid door zich continu te vormen en bij te scholen over de laatste al dan niet heelkundige technieken of ingrepen en de potentiële risico’s of complicaties.
3/ De arts handelt conform de huidige stand van de wetenschappelijke kennis (art. 4, lid 2, Code van medische deontologie).
Technieken waarvan de werkzaamheid niet is bewezen, moeten worden vermeden.
4/ De arts zorgt ervoor dat de patiënt geïnformeerd, vooraf en vrij kan toestemmen in de medische tussenkomst. (artikel 8, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt; art. 20, Code van medische deontologie).
Bovendien beantwoordt de arts aan de bijkomende wettelijke informatie- en instemmingsverplichtingen zoals bepaald door artikel 18, wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren.
De patiënt moet in kennis worden gesteld van het medisch karakter van de ingreep. Er mag niet verkeerdelijk de indruk worden gewekt dat het gaat om een eenvoudige schoonheidsbehandeling zonder gevaren.
De medische context dient duidelijk te zijn. Er dient in het bijzonder te worden gewezen op de mogelijke risico’s en complicaties. Wat betreft esthetische ingrepen, heeft de arts de deontologische plicht deze informatie mondeling en schriftelijk mede te delen.
Onverminderd de wettelijke bedenktermijn van minstens vijftien dagen voor elke esthetisch-heelkundige ingreep (art. 20, voornoemde wet van 23 mei 2013), moet de patiënt, afhankelijk van de aard van de ingreep en de persoon van de patiënt, nadat hij adequaat werd geïnformeerd over de ingreep, voldoende bedenktijd krijgen alvorens de ingreep plaatsvindt, ook voor niet-heelkundige esthetische ingrepen.
5/ De hulpvraag dient grondig te worden geëvalueerd, evenals de psychologische en sociale redenen die aan de basis liggen van deze vraag.[3]
De arts dient de verwachtingen van de patiënt te bevragen en zich ervan te vergewissen dat deze in overeenstemming zijn met het reële te verwachten resultaat.
6/ De arts organiseert zijn praktijk zodanig dat hij zijn beroep kwalitatief hoogstaand en veilig uitoefent, de continuïteit van de zorg verzekert en de waardigheid en de intimiteit van de patiënt eerbiedigt (art. 8, Code van medische deontologie).
Het is de arts niet verboden de esthetische activiteiten uit te oefenen binnen het kader van een schoonheidsinstituut, indien hij zich ervan verzekert dat de nodige omkadering aanwezig is die hem toelaat de ingreep op een kwalitatief hoogstaand niveau te verrichten (art. 14, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg).
7/ De arts doet geen onnodig dure of overbodige onderzoeken, behandelingen of verstrekkingen, zelfs niet op vraag van de patiënt (art. 41, Code van medische deontologie).
De arts stelt het belang van de patiënt boven zijn eigen financiële belangen (art. 34, Code van medische deontologie).
8/ Elke vorm van dichotomie en collusie is verboden (art. 12, Code van medische deontologie; art. 38, gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van gezondheidszorgberoepen).
De arts mag zich niet laten beïnvloeden door een ander doel dan de gezondheid van de patiënt, zoals de verkoop door derden van cosmeticaproducten of diensten (massage, epilatie, enz.). De arts mag nooit de indruk wekken dat dergelijke producten of diensten deel uitmaken van het medisch behandeltraject.
9/ De arts waakt over zijn professionele onafhankelijkheid (art. 7, Code van medische deontologie).
De arts mag nooit een ingreep uitvoeren die vanuit medisch oogpunt als zinloos wordt beoordeeld, los van de commerciële richtlijnen van het instituut.
10/ De arts verzekert de continuïteit van de zorg (artikel 13, Code van medische deontologie).
De opvolging van de patiënt na de esthetische ingreep en het postoperatief toezicht dient te voldoen aan de nodige kwaliteitscriteria en te voorzien in de mogelijkheid om in te grijpen in spoedsituaties.
Zo moeten onder meer de regels in verband met karakterisatie en anxiolyse en anesthesie zoals bepaald door de Kwaliteitswet worden nageleefd (artt. 12, 13, 15 en 16, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg).
11/ De arts respecteert de regelgeving inzake privacy en het beroepsgeheim (artt. 25 en 27, Code van medische deontologie; Algemene Verordening Gegevensbescherming; wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens).
Enkel gezondheidszorgbeoefenaars met een therapeutische relatie met de patiënt hebben toegang tot de noodzakelijke en relevante gezondheidsgegevens in het patiëntendossier, mits de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt.
In elk geval respecteert de arts de vrije artsenkeuze van de patiënt, ook in groepsverband (art. 15, Code van medische deontologie).
12/ De arts houdt voor elke patiënt een patiëntendossier bij, waarvan de samenstelling en de bewaring beantwoorden aan de wettelijke en deontologische vereisten (art. 9, wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt; artt. 33, 34 en 35, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg; art. 18, wet van 23 mei 2013 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van niet-heelkundige esthetische geneeskunde en esthetische heelkunde uit te voeren; art. 22, Code van medische deontologie).
Wat betreft esthetische ingrepen, dient nauwkeurig te worden genoteerd welke ingrepen worden verricht, inzonderheid de toegepaste technieken en de gebruikte producten, opdat bij eventuele latere complicaties sneller en efficiënter kan worden gereageerd.
13/ De arts respecteert de regels in verband met publiciteit en praktijkinformatie (art. 31, wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg; artikel 37, Code van medische deontologie).
De arts heeft de deontologische plicht zich actief te verzetten tegen elke vorm van reclame die niet beantwoordt aan de regels van medische deontologie. De informatie die aan het publiek wordt verstrekt is waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk. Zij is niet misleidend en zet niet aan tot overbodige prestaties.
Het toekennen van een prijskorting in geval de patiënt meerdere medische handelingen laat uitvoeren (al dan niet in combinatie met niet-medische cosmetische behandelingen), strookt niet met de medische deontologie.
Wanneer de patiënt betrokken worden bij informatieverschaffing in de media, via websites of sociale media, moet hij voorafgaand volledig worden geïnformeerd en zijn toestemming geven, en moet de fysieke en psychische integriteit van de patiënt te allen tijde worden gerespecteerd.
14/ De arts handelt adequaat en transparant bij incidenten en verzekert afdoende zijn beroepsaansprakelijkheid (art. 9, Code van medische deontologie).
Besluit
Elke arts heeft de verantwoordelijkheid om het vertrouwen van de maatschappij in het artsenkorps niet te schaden. In het kader van zijn curatieve opdracht, heeft de arts als voornaamste finaliteit de gezondheid van de patiënt. Hiervan afwijken kan nadelig zijn voor de goede naam en de integriteit van alle artsen.
[1] Advies van de Hoge Gezondheidsraad, nr. 9430, juni 2022
[2] Ibid.
[3] Advies van de Hoge gezondheidsraad, nr. 8892, december 2014
SECOND OPINION – initiatief van een verzekeringsmaatschappij
De nationale raad van de Orde der artsen bestudeerde in zijn vergadering van 19 november 2022 het initiatief “Second Medical Opinion”, een dienst die een verzekeringsmaatschappij wenst aan te bieden in het kader van haar gezondheidsverzekering.
Om dit initiatief te concretiseren, is de verzekeringsmaatschappij zinnens artsen aan te stellen die in een eerste fase het medisch dossier van de patiënt voorbereiden en dit na fysiek of digitaal contact. In een tweede fase kiest de patiënt een specialist die voorkomt op een lijst aangeboden door de ziekenhuizen die bereid zijn mee te werken aan dit initiatief. Deze specialist brengt - doorgaans na fysiek contact met de patiënt - het tweede advies uit.
Op basis van de toestemming van de patiënt en de alzo ontstane therapeutische relatie claimt de verzekeringsmaatschappij in de voorbereidende stukken dat haar aangestelde artsen toegang verkrijgen tot al diens medische gegevens via het eHealth-platform.
De nationale raad onderschrijft het belang van een second opinion, zeker in het geval van complexe en ernstige ziektebeelden.
De nationale raad heeft evenwel enkele deontologische bezwaren bij het voorgestelde initiatief:
- De huisarts van de patiënt wordt in dit initiatief niet betrokken, hoewel deze het best geplaatst is om in de eerste fase de patiënt te informeren en de triage te maken van relevante en noodzakelijke medische gegevens die moeten worden aangeleverd. Ook na het uitbrengen van een second opinion is de huisarts de meest aangewezen persoon om de patiënt te begeleiden bij het nemen van een beslissing.
- De toegang via het eHealth-platform tot alle medische stukken door artsen aangesteld door de verzekeringsmaatschappij staat haaks op de nota van het Informatieveiligheidscomité die een therapeutische en een zorgrelatie beschrijft.[1] Deze nota stipuleert dat “voor zover een uitwisselingsnetwerk wordt geconcipieerd met als doeleinde de diagnostische, preventieve of zorgverlenende behandeling van de patiënt, dienen de verzekeringsgeneeskunde, de controlegeneeskunde en de gerechtelijke geneeskunde in principe te worden uitgesloten”. Bovendien strookt de toegang tot alle medische stukken via het eHealth-platform niet met de basisbeginselen van de privacyregelgeving, met name de finaliteit en de proportionaliteit. Ook het artikel 38 van de Kwaliteitswet[2] stelt uitdrukkelijk dat, zelfs mits het bestaan van een therapeutische relatie, de toegang zich beperkt tot de gegevens die dienstig en pertinent zijn in het kader van het verstrekken van gezondheidszorg.
Om hoger vernoemde redenen, verzoekt de nationale raad de verzekeringsmaatschappij hun toekomstig product in die zin bij te sturen alvorens het aan hun verzekerden aan te bieden.
[1] Nota betreffende de elektronische bewijsmiddelen van een therapeutische relatie en een zorgrelatie https://www.ehealth.fgov.be/ehealthplatform/file/view/AWdem6oKkOz9DrMX5-eO?filename=nota-therapeutische-relatie.pdf
[2] Wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg van 22 april 2019.
Het medisch beroepsgeheim van de arts ondervraagd door een justitieassistent
De nationale raad van de Orde der artsen wordt ondervraagd over de eerbiediging van het medisch geheim door de behandelend arts, die niet optreedt in het kader van een dienst voor justitieel welzijnswerk, ten opzichte van een justitieassistent die gemandateerd is om de naleving van de voorwaarden opgelegd door een gerechtelijke overheid aan een patiënt na te gaan.
1- De justitieassistent kan belast worden met het toezicht op de naleving van de voorwaarden van een medische of therapeutische begeleiding waaraan de justitiabele onderworpen is om recidive te voorkomen.
In deze context kan hij contact opnemen met de behandelend arts met name om door de justitiabele gemelde elementen te controleren (therapieopvolging, enz.), de verificaties gevraagd door de opdrachtgevende overheid uit te voeren of nog wanneer hij bijkomende informatie nodig acht.
Er kunnen zich ook andere situaties voordoen, zoals bij de behandelend arts nagaan of er werkelijk sprake is van een arbeidsongeschiktheid bij de controle van de correcte uitvoering van een werkstraf.
De justitieassistent heeft de toestemming van de justitiabele niet nodig om diens arts te contacteren.
De gecontacteerde arts moet door de justitieassistent ingelicht worden over de omvang en de inhoud van zijn opdracht.
De behandelend arts is gehouden tot het medisch geheim. Het feit dat de justitieassistent ook gehouden is aan het beroepsgeheim volstaat voor de arts niet om hem gegevens gedekt door het medisch geheim toe te vertrouwen. De arts heft het geheim op indien de patiënt, die moet bewijzen dat hij aan de hem opgelegde voorwaarden voldoet, hem dit toelaat en indien de gevraagde informatie relevant is en in verhouding staat tot het mandaat van de justitieassistent.
De nationale raad beveelt aan dat de arts een antwoord verschaft aan de justitieassistent in aanwezigheid van zijn patiënt of door zijn tussenkomst(wanneer het medische verslagen, getuigschriften, enz. betreft).
De justitieassistent heeft geen geheimhoudingsplicht ten opzichte van de overheid die hem zijn opdracht gaf en waaraan hij verslag uitbrengt over de uitvoering van zijn taken en de relevante elementen doorgeeft in het licht van het mandaat dat hij heeft ontvangen.
2- Aan de behandelend arts kan ook gevraagd worden zich te verbinden ten opzichte van de gerechtelijke overheid tot het opvolgen van de medische behandeling en het verschaffen van informatie aan het gerecht (verslagen over de aanwezigheid van de betrokkene, zijn ongerechtvaardigde afwezigheid, de eenzijdige onderbreking van de behandeling, de problemen die zich voordeden tijdens de behandeling, de situaties die een ernstig risico inhouden voor derden, enz.)[1].
Artikel 43 CMD 2018 stelt dat de opdracht van deskundige voor rekening van een derde niet verenigbaar is met die van behandelend arts.
De medische deontologie verbiedt om de rol van zorgverlener met een therapeutische relatie en de beoordeling van de gezondheidstoestand van eenzelfde patiënt tegelijk te vervullen wanneer deze aanvraag uitgaat van een derde. De finaliteit van de zorg die het verkrijgen van persoonsgegevens tijdens een therapeutische relatie rechtvaardigt is niet verenigbaar met een beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt in opdracht van een derde.
Een behandelingsopdracht verschilt van een deskundigenonderzoek in die zin dat ze een medische begeleiding door de arts inhoudt.
Indien de patiënt aan wie een sociale begeleiding of een medische behandeling wordt opgelegd deze wenst te volgen bij zijn behandelend arts, de justitieassistent en de gerechtelijke overheid met deze keuze akkoord gaan en de betrokken arts meent over de nodige onafhankelijkheid en objectiviteit te beschikken om hierop in te gaan, kan hij dergelijke opdracht aanvaarden. Alvorens de behandelend arts deze opdracht aanvaardt, verzekert hij zich ervan dat de patiënt begrijpt dat alle noodzakelijke informatie zal worden gecommuniceerd aan de opdrachtgevende overheid.
[1] Zie met name artikel 9bis van de wet van 29 juni 1964 betreffende de opschorting, het uitstel en de probatie; artikel 35, §6, van de wet van 20 juli betreffende de voorlopige hechtenis; artikel 62, §4, van de wet van 17 mei 2006 betreffende de externe rechtspositie van de veroordeelden tot een vrijheidsstraf en de aan het slachtoffer toegekende rechten in het raam van de strafuitvoeringsmodaliteiten.
Dit advies vervangt de adviezen van de nationale raad van 9 februari 2013 (a140021-R) en 19 september 2020 (a167022-R)