Een recente studie[1] toont aan dat de Belgische bevolking over het algemeen tevreden is over het gebruik van teleconsultaties, deze als complementair aan fysieke contacten met zorgverleners beschouwt en ze vooral geschikt vindt voor de afhandeling van administratieve zaken en de opvolging van bestaande aandoeningen.

Het is duidelijk dat teleconsultaties niet meer weg te denken zijn in het huidige zorglandschap.

Nu de sanitaire crisis gestabiliseerd lijkt, is de tijd gekomen om deze nieuwe processen en diensten te evalueren op hun bruikbaarheid, kwaliteit en patiëntveiligheid en ze te toetsen aan de medische deontologie.

Artsen hebben een voorname rol te spelen bij de controle en de informatieverstrekking bij de opstart van een teleconsultatie, bij de adviesverstrekking, bij het gebruik van daartoe opgerichte platformen en bij de opmaak van wetenschappelijke richtlijnen en protocollen.

Bij de opstart, licht de arts de patiënt in over zijn identiteit en kwalificaties en onderneemt hij volgende stappen:

• De arts controleert:

• de identiteit van de patiënt;

• de wilsbekwaamheid van de patiënt;

• de toestemming van de patiënt;

• de vrije artsenkeuze van de patiënt;

• de privacy van de patiënt ‘aan de andere kant’ van de lijn.

• De arts biedt de noodzakelijke informatie:

• Vooraleer de raadpleging op afstand plaatsvindt, bestaat er tussen de zorgbehoevende en de arts een therapeutische of een zorgrelatie die bewezen is overeenkomstig het reglement betreffende de elektronische bewijsmiddelen van een therapeutische relatie en een zorgrelatie (zie https://www.ehealth.fgov.be/ehealthplatform/nl/reglementen)

Indien de therapeutische of zorgrelatie tussen de zorgbehoevende en de arts tot stand komt net voor het begin van de raadpleging op afstand, wordt de zorgbehoevende vooraf degelijk geïnformeerd over de gevolgen van de totstandkoming van deze therapeutische of zorgrelatie en wordt de therapeutische of zorgrelatie op het einde van de raadpleging op afstand beëindigd, tenzij de zorgbehoevende uitdrukkelijk aangeeft deze therapeutische of zorgrelatie te willen bestendigen;

• De patiënt wordt vóór het gebruik van het platform duidelijk ingelicht over de kritische succesfactoren en de beperkingen van een raadpleging op afstand;

• Hetzelfde geldt voor de financiële aspecten van het e-consult (kost, terugbetaling).

• De arts zorgt voor een kwaliteitsvolle adviesverstrekking en follow-up:

• De duurtijd en de omstandigheden van de teleconsultatie dienen afdoende te zijn om een kwaliteitsvolle zorgverlening te waarborgen;

• De arts moet over voldoende relevante en betrouwbare gegevens van de patiënt beschikken om een medisch verantwoord individueel advies te kunnen geven;

• De arts neemt de vakinhoudelijke regels in acht die in zijn beroepsgroep gelden voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, evenals de rechten van de patiënt;

• De arts geeft duidelijk aan dat zijn advies is gebaseerd op gegevens die de patiënt heeft verstrekt en op eventueel beschikbare dossiergegevens. Daarbij geeft de arts aan dat de patiënt contact met hem of een andere arts moet zoeken als de klachten verergeren, als daartoe aanleiding is of bij onzekerheid;

• Indien de arts niet de houder is van het globaal medisch dossier (GMD) van de zorgbehoevende, geeft hij, behoudens verzet van de zorgbehoevende, (elektronisch) feedback over de verleende zorg aan de eventuele GMD-houder en actualiseert hij indien nuttig de Sumehr en het medicatieschema van de zorgbehoevende in de gezondheidskluis.

• De arts dient na te gaan of de gebruikte diensten voldoen aan onderstaande criteria wat betreft het vrijwaren van de informationele privacy[2]:

• De ondersteuningsplatformen maken gebruik van een betrouwbaar systeem voor de authenticatie van hun identiteit; de authenticatiemiddelen met twee-factor-authenticatie (bezit en kennis) zijn in de Federal Authentication Service (FAS) geïntegreerd;

• De video- of audiocommunicatie wordt niet door de deelnemers aan de communicatie opgeslagen;

• De persoonsgegevens en de documenten uitgewisseld tijdens de raadpleging kunnen op het einde van de raadpleging ter beschikking worden gesteld van de deelnemers aan de communicatie;

• De geneesmiddelenvoorschriften worden elektronisch aangemaakt op Recip-e en zijn raadpleegbaar door de zorgbehoevende via de Personal Health Viewer; het uniek nummer van het elektronisch voorschrift (het zogenaamde RID), dat geen persoonsgegevens bevat, kan aan de zorgbehoevende worden overgemaakt;

• De documenten die de arts en/of de zorgbehoevende kunnen raadplegen via het e-gezondheidsportaal of de Personal Health Viewer, worden in principe daar geraadpleegd;

• De arts maakt ter ondersteuning van de zorgverlening bij voorkeur gebruik van een bij het eHealth-platform geregistreerd softwarepakket en neemt in elk geval de relevante gegevens over de zorgverlening op in een (elektronisch) patiëntendossier;

Artsen hebben – elk binnen hun eigen specialisme – een belangrijke rol te spelen bij het opstellen van wetenschappelijke richtlijnen en protocollen waarin de krijtlijnen vastgelegd worden voor een kwaliteitsvolle dienstverlening. Artsen betrokken bij de opleiding moeten in de opleiding arts en de master na master het gebruik van teleconsultatie voldoende belichten omdat veel artsen in opleiding vinden dat er vanuit de opleiding onvoldoende aandacht aan wordt besteed.[3]

Om de misverstanden die er in de praktijk bestaan, zowel bij artsen als patiënten, weg te werken zijn een wettelijk kader en duidelijke regels voor de terugbetaling noodzakelijk. Het verstrekken van een kwaliteitslabel aan de diensten die op een conforme wijze teleconsultaties aanbieden, zal de patiënten beter wegwijs maken bij hun keuze en hen meer vertrouwen inboezemen bij deze vorm van uitoefening van geneeskunde.

[1] Teleconsultaties tijdens de Covid-19-pandemie. Analyse van het intermutualistisch agentschap (IMA) voorgesteld op de Koninklijke Academie voor geneeskunde van België op 30 april 2022.

[2] Informatieveiligheidscomité Kamer sociale zekerheid en gezondheid. ivc/kszg/22/206: Beraadslaging nr. 20/098 van 7 april 2020, gewijzigd op 24 mei 2022, met betrekking tot de goede praktijken die toegepast dienen te worden door de platformen voor zorg op afstand.

[3] Volgens een recente studie liefst 78,6% (How do doctor-specialists, who are educated at the free university of brussels, view the use of teleconsultation? Astrid Van Assche, VUB, Masterthesis 2021.)

Hoewel er enkele wettelijke onverenigbaarheden[1] zijn, is het niet verboden dat een arts een therapeutische relatie heeft met een familielid of een naaste.

Vanuit deontologisch oogpunt is het verlenen van zorg aan een patiënt met wie de arts een emotionele of vriendschappelijke relatie heeft niet altijd wenselijk en moet aandacht geschonken worden aan de volgende aspecten.

1. Kwaliteit van de zorg

De arts is zich ervan bewust dat de persoonlijke relatie die hij heeft met de patiënt invloed heeft op hun respectieve gedrag in de context van de zorgrelatie.

De patiënt zou uit schaamte wegens hun privérelatie bepaalde inlichtingen of antecedenten kunnen achterhouden.

De arts van zijn kant zou om redenen van gêne, indiscretie of ongemak problemen kunnen ondervinden om de anamnese en het medisch onderzoek nauwkeurig uit te voeren.

Het medisch onderzoek en de anamnese zijn fundamenteel voor kwalitatieve zorg. Indien ze door de feitelijke omstandigheden niet correct kunnen plaatsvinden, verwijst de arts de patiënt door naar een collega.

De arts is alert voor emoties die vreemd zijn aan de zorgrelatie en die zijn klinisch oordeel kunnen beïnvloeden.

Hij bewaart zijn onafhankelijkheid en geeft niet toe aan onterechte eisen om niet tegen te werken of om te behagen.

Hij staat in voor het bijhouden van het dossier en de nazorg van de patiënt.

Kwaliteitszorg vereist een aangepaste omgeving en ingesteldheid. Informele, onaangekondigde en in ongeschikte ruimtes gehouden raadplegingen dienen vermeden te worden. De arts die in de privésfeer om een medisch advies of mening gevraagd wordt, is voorzichtig, genuanceerd en spoort de patiënt zo nodig aan een beroepsbeoefenaar te raadplegen in omstandigheden die de kwaliteit van de zorg waarborgen.

1. Zelfbeschikkingsrecht van de patiënt

De privérelatie die een arts met een patiënt heeft, mag niet belemmeren dat de patiënt gebruik maakt van zijn zelfbeschikkingsrecht bij het maken van keuzes in verband met zijn gezondheid. De arts besteedt hier bijzondere aandacht aan wanneer de patiënt een naaste is, vooral wanneer zijn leeftijd, gezondheidstoestand of economische afhankelijkheid hem in een kwetsbare situatie plaatst.

Hij respecteert de wensen van de patiënt en vermijdt een paternalistische houding aan te nemen wegens zijn genegenheid voor de patiënt. Niet-professionele overwegingen die eigen zijn aan de arts of aan de omgeving van de patiënt mogen hem niet leiden bij de keuze van de behandeling of de zorg. De zorgrelatie mag niet uitmonden in een ongewenste inbreuk op de persoonlijke levenssfeer en de intimiteit van de patiënt.

Indien de arts een gebrek aan therapietrouw vaststelt als gevolg van een rolverwarring, verwijst hij de patiënt door naar een collega.

Hoewel het vragen van een second opinion, de voorkeur geven aan een andere behandeling, het weigeren van zorg en het nemen van een beslissing na volledig geïnformeerd te zijn volstrekt natuurlijke houdingen zijn in een zorgrelatie, zouden zij in een privérelatie aanzien kunnen worden als een uiting van een gebrek aan vertrouwen. De arts zorgt ervoor dat onduidelijkheden weggenomen worden door heldere en professionele communicatie.

De arts onderschat de complexiteit van de zorg voor een naaste niet. Wanneer hij met een ethisch dilemma wordt geconfronteerd, vraagt hij advies aan ervaren collega's.

1. Vertrouwelijkheid en belangenconflicten

Alvorens de gezondheidsgegevens van een naaste of een kennis die advies of zorg vraagt in te kijken, licht hij deze in over de gegevens waarin hij inzage zal hebben en verzekert hij zich ervan dat de patiënt hierin toestemt.

De eerbiediging van het beroepsgeheim en van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt zijn essentieel voor elke zorgrelatie. Wanneer de arts vragen krijgt van familieleden of vrienden, handelt hij in overleg met de patiënt en respecteert hij zijn wensen.

De arts laat zich leiden door het belang van zijn patiënt. In geen geval mag hij de elementen waarvan hij in het kader van de zorgrelatie kennis heeft genomen voor persoonlijke privédoeleinden gebruiken. Wanneer de arts geconfronteerd wordt met een belangenconflict, beëindigt hij de medische relatie zonder de continuïteit van de zorg uit het oog te verliezen.

1. Getuigschriften en andere medische documenten

De arts ziet erop toe dat hij onafhankelijk is en zich niet blootstelt aan gegronde twijfel omtrent zijn onafhankelijkheid.

Banden van verwantschap en vriendschap kunnen bij de persoon aan wie het getuigschrift overhandigd wordt twijfel doen rijzen over de objectiviteit en de onpartijdigheid van diegene die het opgesteld heeft.

Daarom is het, in het bijzonder wanneer uit de overlegging van een geneeskundig getuigschrift een sociaal of contractueel voordeel voortvloeit (gewaarborgd loon, vergoeding in uitvoering van een verzekeringspolis, enz.), niet gepast een dergelijk document te verstrekken aan een naast familielid of een nauwe vriend en, a fortiori, aan zichzelf.

5. Voorschrijven van geneesmiddelen

Het voorschrijven voor zichzelf of naasten van medicatie die aanleiding kunnen geven tot misbruik of misbruik bestendigen moet worden verboden.

De arts spoort familieleden of vrienden die om het voorschrijven van dergelijke stoffen verzoeken aan zich tot hun huisarts te wenden.

6. Welzijn van de arts

Het gescheiden houden van het privéleven en het beroepsleven draagt bij tot het welzijn van de arts.

De arts moet oog hebben voor de emotionele complexiteit van het onderhouden van een medische en een familie- of vriendschapsrelatie met dezelfde persoon, of er nu sprake is van het omgaan met ontevredenheid over de zorg, het weigeren van een voorschrift of getuigschrift, het voldoen aan de verwachtingen van voortdurende beschikbaarheid, het brengen van slecht nieuws, het respecteren van de vertrouwelijkheid, enz.. De gevolgen voor de kwaliteit van het privéleven en de privérelaties mogen niet onderschat worden.

Tot besluit, hoewel de arts zelf moet beslissen over de betrokken waarden bij de behandeling van een naaste, een vriend of zichzelf, moet hij van de behandeling afzien bij twijfel over de mogelijkheid zijn beroep uit te oefenen met eerbiediging van de deontologie.

De arts heeft het recht om zorg te weigeren, behalve in dringende situaties. Moeilijkheden bij de verzorging van een naaste zijn goede redenen om de patiënt door te verwijzen naar een collega.

Het is verstandig degene met wie men een privérelatie heeft aan te moedigen een andere behandelend arts dan zichzelf te kiezen.

[1] Bijvoorbeeld artikel 488bis, §6, Burgerlijk Wetboek dat stelt dat de omstandige geneeskundige verklaring gevoegd bij het verzoekschrift tot aanstelling van een voorlopige bewindvoerder niet mag worden opgesteld door een arts die een bloed- of aanverwant is van de te beschermen persoon of de verzoeker

Binnen de nationale raad is een commissie opgericht die een grondige studie uitvoert van de kwaliteitswet vanuit deontologisch, juridisch[1] en medisch oogpunt. Deze analysetekst zal in de komende weken worden afgerond en verspreid als informatiedocument voor de artsen. Daarnaast is de nationale raad ervan overtuigd dat deze uitgebreide studie ook een bijdrage kan leveren als werkdocument bij het opstellen van de vele koninklijke besluiten ter uitvoering van de Kwaliteitswet en als werkdocument voor overleg tussen verschillende gezondheidszorgberoepen.

De Kwaliteitswet vertrouwt de Orde der artsen enkele nieuwe bevoegdheden toe en biedt ook voor de Orde der artsen een bijkomend instrument ter beoordeling van het handelen van de artsen.

De nationale raad betreurt dat de Kwaliteitswet wordt beschouwd als een lex specialis. Rekening houdend met de algemene formulering van de kwaliteitsvereisten, van toepassing op alle gezondheidszorgbeoefenaars, is het volgens de nationale raad meer aangewezen de wet te beschouwen als een lex generalis, die in latere wetgeving en voor specifieke aspecten kan worden gedetailleerd in bijzondere regelgeving.

In afwachting van de gehele inwerkingtreding en uitvoering van de Kwaliteitswet wenst de nationale raad u reeds in kennis te stellen van enkele belangrijke deontologische bekommernissen betreffende de artikelen van de Kwaliteitswet die mogelijk op 1 januari 2022 vervroegd in werking treden.

U vindt hieronder de knelpunten met toelichting wat betreft het hoofdstuk 2 Definities en toepassingsgebied (artt. 2-3) en wat betreft het hoofdstuk 3 Vereisten inzake kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, afdeling 1 - Diagnostische en therapeutische vrijheid (artt. 4-7), afdeling 2 - Bekwaamheid en visum (artt. 8-11), afdeling 3 - Karakterisatie (artt. 12-13), afdeling 4 - Omkadering (art. 14), afdeling 5 - Anxiolyse en anesthesie (artt. 15-16), afdeling 6 - Continuïteit (artt. 17-20), afdeling 8 - Voorschrift (artt. 27-30) en afdeling 11 - Patiëntendossier (artt. 33-35).

De nationale raad is bereid tot verder overleg met het oog op de inwerkingtreding en uitvoering van de Kwaliteitswet en stelt zijn expertise ter beschikking, in het belang van de kwaliteitsvolle zorg voor de patiënt.

Knelpunten en deontologische bekommernissen van de Orde der artsen

Betreft : wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (Kwaliteitswet), artikelen die mogelijk vervroegd in werking treden op 1 januari 2022.

Hoofdstuk 2 Definities en toepassingsgebied (artt. 2-3)

De nationale raad van de Orde der artsen is algemeen van oordeel dat de begripsomschrijving en de definities in de Kwaliteitswet voor verwarring kunnen zorgen bij het artsenkorps.

De definiëring van het begrip “risicovolle verstrekking” wordt onvoldoende uitgewerkt en is te beperkend. Er bestaan tal van andere verstrekkingen die vanuit medisch oogpunt als “risicovol” worden beschouwd, maar evenwel niet zullen worden gekwalificeerd als een “risicovolle verstrekking” overeenkomstig de definiëring van de Kwaliteitswet.

Een duidelijke definiëring van de verschillende vormen van anesthesie, in overleg met de bevoegde beroepsinstanties van artsen-specialisten in de anesthesie en reanimatie, is sterk aangewezen.

Ten slotte kan worden opgemerkt dat de Kwaliteitswet in grote mate aandacht heeft voor gezondheidszorgbeoefenaars die verstrekkingen uitvoeren onder anesthesie. Deze bijzondere aandacht mag evenwel niet leiden tot de stigmatisering van deze groep. Het is vreemd dat een Kwaliteitswet met een heel ruim toepassingsgebied en vele algemene kwaliteitsvereisten, een volledig hoofdstuk wijdt aan gezondheidszorgbeoefenaars die verstrekkingen uitvoeren onder anesthesie. De nationale raad is daarom van oordeel dat afdeling – Anesthesie en anxiolyse veeleer thuishoort in een nader uit te werken koninklijk besluit, in overleg met de bevoegde beroepsinstanties van artsen-specialisten in de anesthesie en de reanimatie.

Hoofdstuk 3 Vereisten inzake kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, afdeling 1 - Diagnostische en therapeutische vrijheid (artt. 4-7)

Het is positief dat bepaalde deontologische grenzen aan de diagnostische en therapeutische vrijheid via de Kwaliteitswet wettelijk worden verankerd. Zoals blijkt uit de reeds bestaande wetgeving en artikel 7 van de Code van medische deontologie, is de diagnostische en therapeutische vrijheid een gebonden, geconditioneerde vrijheid.

Voor de nationale raad zijn echter de in artikel 4 van de Kwaliteitswet genoemde criteria waardoor de gezondheidszorgbeoefenaar zich moet laten leiden, nl. relevante wetenschappelijke gegevens, zijn expertise en de voorkeuren van de patiënt niet geheel duidelijk.

De Code van medische deontologie bepaalt in de commentaar van artikel 7 dat niet de voorkeuren van de patiënt maar eerder het belang van de patiënt primeert. Vanuit deontologisch oogpunt houdt de arts rekening met de autonomie van de patiënt en wordt niet enkel de gezondheidstoestand van de patiënt in acht genomen, maar ook diens persoonlijke situatie, behoeften en voorkeuren. De Code van medische deontologie is in dit opzicht ruimer dan de Kwaliteitswet.

Hoofdstuk 3, afdeling 2 - Bekwaamheid en visum (artt. 8-11)

De nationale raad merkt in de eerste plaats op dat een duidelijk afgelijnde definitie van het begrip ‘bekwaamheid’ ontbreekt. Deze lacune kan een enorme weerslag hebben op de beroepsuitoefening van de gezondheidszorgbeoefenaars en tevens zware gevolgen teweegbrengen, bijvoorbeeld het intrekken of schorsen van hun visum.

De nationale raad vreest dat deze maatstaf aanleiding dreigt te geven tot arbitraire beoordelingen wat betreft de zorgkwaliteit. De nationale raad pleit voor een beoordeling door ‘peers’. Deze is slechts beperkt voorzien in artikel 41 van de Kwaliteitswet wat betreft de risicovolle verstrekkingen. Het is daarenboven nog geheel onduidelijk hoe deze bepaling in de praktijk zal worden ingevuld.

De memorie van toelichting bij de Kwaliteitswet koppelt dit begrip aan het criterium van de ‘goede huisvader’ maar de nationale raad merkt op dat dit gegeven reeds vroeger bestond en geen wettelijke verankering in de Kwaliteitswet behoefde.

Het begrip ‘bekwaamheid’ mag niet worden verward met het begrip ‘bevoegdheid’. De bevoegdheid is de wettelijk afgebakende machtiging om bepaalde handelingen te mogen stellen. De arts kan wettelijk bevoegd zijn om een bepaalde medische handeling te stellen, zonder hiervoor bekwaam te zijn. Ook omgekeerd kan het zijn dat een gezondheidszorgbeoefenaar de bekwaamheid bezit om een handeling uit te voeren zonder hiervoor bevoegd te zijn.

In het bijzonder dient ook aandacht te worden besteed aan het onderscheid tussen “bekwaamheid’ en ‘bevoegdheid’ in de Franstalige teksten, waar ‘compétence’ voor beide begrippen wordt gebruikt.

Verder is de nationale raad van mening dat het begrip ‘bekwaamheid’ nauw samenhangt met de continue professionele ontwikkeling en de permanente bijscholing waartoe de arts verplicht is (fitness to practise). In de artikelen 3 en 4 van de Code van medische deontologie en de commentaar op deze artikelen hamert de nationale raad op deze verplichting die essentieel is voor de zorgkwaliteit en de patiëntveiligheid. De nationale raad dringt erop aan deze kwaliteitsvereiste expliciet voor alle gezondheidszorgbeoefenaars op te nemen bij de uitvoering van de Kwaliteitswet.

Ten slotte blijkt uit de memorie van toelichting dat het portfolio een bijkomende verplichting is voor de gezondheidszorgbeoefenaar, naast het reeds bestaande systeem van accreditering. De nationale raad vraagt de concrete inhoud van deze bijkomende verplichting uit te klaren.

Met het oog op de rechtszekerheid van de gezondheidszorgbeoefenaar is het van belang dat algemene, vage begrippen worden vermeden of duidelijker worden uitgelegd. De Orde der artsen is bereid mee te werken aan duidelijke begripsomschrijvingen.

Hoofdstuk 3, afdeling 3 - Karakterisatie (artt. 12-13)

De nationale raad onderstreept dat een grondige anamnese van de patiënt voor de arts de hoeksteen uitmaakt van de deontologische houding voor een kwaliteitsvolle geneeskunde.

De nationale raad van de Orde der artsen is van mening dat de karakterisatie op zich altijd pertinent zal zijn, zelfs indien de arts gezondheidszorg verstrekt waaraan weinig risico’s zijn verbonden. Een weinig risicovolle gezondheidszorgverstrekking kan in bepaalde gevallen toch risicovol worden, omwille van de gezondheidstoestand van de patiënt. Weinig of veel risico’s kan niet het criterium zijn. Daarnaast is het niet evident voor artsen om vooraf altijd de risico’s precies te kunnen inschatten.

De nationale raad is dan ook van oordeel dat het begrip ‘pertinente’ karakterisatie beter dient te worden omschreven, ook met het oog op een beoordeling van deze verplichting die niet arbitrair kan worden uitgevoerd.

Hoofdstuk 3, afdeling 4 - Omkadering (art. 14)

De nationale is verheugd dat dit deontologische principe, bepaald in artikel 8 van de Code van medische deontologie, nu ook wettelijk is verankerd. Toch blijven er onduidelijkheden en juridische onzekerheden. Zo interfereert de omkadering waartoe de gezondheidszorgbeoefenaar, bijvoorbeeld een ziekenhuisarts, gehouden is en waarvoor hij verantwoordelijk is met deze die door de instellingen wordt georganiseerd. In hoeverre geldt deze verregaande verplichting voor een ziekenhuisarts? De nationale raad pleit voor een interpretatie die strookt met de algemene zorgvuldigheidsnorm. Dit zou betekenen dat hij niet alle voorschriften zoals vastgelegd door de erkenningsnormen dient te controleren, maar enkel dient te handelen als een zorgvuldig arts die nagaat of de zorg veilig en kwalitatief kan worden verstrekt. De arts met een privépraktijk draagt echter wel alle verantwoordelijkheden inzake omkadering zoals toegelicht door de memorie van toelichting.

Verder merkt de nationale raad opnieuw op dat ook hier een heel ruim en vaag begrip wordt gehanteerd. Uit de memorie van toelichting zou kunnen worden afgeleid dat administratief personeel niet onder het toepassingsgebied valt van het begrip ‘omkadering’. De commentaar bij artikel 8 van de Code van medische deontologie stelt evenwel dat ‘de arts zich omringt met bekwame medewerkers die aandacht besteden aan hun continue opleiding en op de hoogte zijn van hun beroepsverplichtingen, onder meer op het vlak van de eerbiediging van het beroepsgeheim’. In die zin is de medische deontologie ruimer, omdat zij betrekking heeft op zowel administratief als medisch personeel.

Hoofdstuk 3, afdeling 5 - Anxiolyse en anesthesie (artt. 15-16)

De nationale raad verwijst naar zijn hoger bij de artikelen 2 en 3 van de Kwaliteitswet aangehaalde aanbevelingen. Naast de stigmatisering die kan ontstaan door de gedetailleerde kwaliteitsvereisten specifiek voor gezondheidszorgbeoefenaars die verstrekkingen uitvoeren onder anesthesie, zorgt dit hoofdstuk voor verwarring bij het artsenkorps.

De commissie ‘Kwaliteitswet’ van de nationale raad raadpleegde specialisten in de materie en kwam tot de bevinding dat ook in deze afdeling van de Kwaliteitswet nog begrippen ontbreken of dienen te worden gedefinieerd, bijvoorbeeld ‘diepe sedatie’.

Algemeen is de nationale raad de mening toegedaan dat de inwerkingtreding van deze bepalingen betreffende anxiolyse en anesthesie voorafgaand grondig dient te worden overlegd met de betrokken organisaties, onder meer de Belgische beroepsvereniging van artsen specialisten in de anesthesie en de reanimatie, de Society for anesthesia and resuscitation of Belgium en de Belgian Society of Intensive Care Medicine. Deze verenigingen hebben reeds een aanzienlijk aantal richtlijnen opgesteld, waaronder de Belgian standards for patient safety in anesthesia om de veiligheid en de kwaliteit bij de toepassing van anesthesie te optimaliseren en te garanderen.

Hoofdstuk 3, afdeling 6 - Continuïteit (artt. 17-20)

De nationale raad wijst erop dat het vage begrip ‘bekwaamheid’ ook binnen de verplichting tot het garanderen van de zorgcontinuïteit een essentiële rol speelt.

De Kwaliteitswet, in tegenstelling tot de WUG, vermeldt niet dat de zorgcontinuïteit moet worden gegarandeerd door ‘een beoefenaar met dezelfde bijzondere beroepstitel’, maar door ‘een beoefenaar die behoort tot hetzelfde gezondheidszorgberoep en beschikt over dezelfde bekwaamheid’. De opstellers bevestigen in de memorie van toelichting dat ‘de gezondheidszorgbeoefenaar niet noodzakelijk over dezelfde beroepstitel moet beschikken maar wel over dezelfde bekwaamheid’. Enerzijds maakt deze verruiming of versoepeling het eenvoudiger voor de arts om te voorzien in de continuïteit van de zorg, voornamelijk binnen de weinig voorkomende specialismen. Anderzijds brengt dit een grotere verantwoordelijkheid met zich mee voor de arts. De arts moet zich ervan vergewissen dat de arts die hij aanduidt om de zorgcontinuïteit te verzekeren ‘bekwaam’ is.

Hoewel het artikel 20 van de Kwaliteitswet niet behoort tot deze artikelen die mogelijk vervroegd in werking treden op 1 januari 2022, licht de nationale raad u erover in dat hij de nieuwe bevoegdheid met betrekking tot het bewaren van de patiëntendossiers van de artsen die niet meer bij machte zijn de continuïteit van de zorg te verzekeren, voorbereidt.

De nationale raad denkt na over een haalbaar cascadesysteem voor het doorgeven van de patiëntendossiers, met de focus op een regeling voor een dossieroverdracht naar een arts met dezelfde beroepstitel en zoniet zal de nationale raad instaan voor de bewaring.

Recent ontwikkelde de Orde der artsen, op verzoek van vele artsen, een beveiligde en AVG-conforme wachtwoordkluis waardoor de toegang tot de patiëntendossiers gegarandeerd blijft zelfs wanneer een arts daar niet meer toe in staat is.

Hoofdstuk 3, afdeling 8 - Voorschrift (artt. 27-30)

De nationale raad staat achter het nieuwe concept van het groepsvoorschrift, dat de kwaliteit van de zorg ten goede kan komen.

De praktische toepassing van dit begrip dient echter nog te worden geconcretiseerd in het kader van de samenwerkingsverbanden. En ook de verantwoordelijkheden van de erin betrokken beroepsbeoefenaars dienen te worden afgelijnd.

Ten slotte mag het groepsvoorschrift geen afbreuk doen aan de vrije keuze van de patiënt.

Hoofdstuk 3, afdeling 11 - Patiëntendossier (artt. 33-35)

De nationale raad betreurt dat de Kwaliteitswet niet de verdienste heeft om de gefragmenteerde regelgeving met betrekking tot het patiëntendossier te uniformiseren. Ook dient te worden nagegaan of mogelijke lacunes, zoals bijvoorbeeld de vaccinatiestatus van de patiënt, in de opsomming in artikel 33 nog kunnen worden opgevuld.

Verder is de nationale raad van mening dat het artikel 33, 15°, van de Kwaliteitswet dat enkel geneesmiddelen met betrekking tot een operatie vermeldt, onvolledig is. Wat met andere medicatie, in het bijzonder met verslavingsgevoelige medicatie? De nationale raad onderstreept het belang en de aandacht voor de problematiek van de toxicomanie.

Verder is het volgens de nationale raad raadzaam alle ‘verwikkelingen’ (artikel 33, 16°, Kwaliteitswet) in het patiëntendossier op te nemen, ook deze die geen aanleiding hebben gegeven tot een bijkomende behandeling. De nationale raad pleit voor een transparante communicatie betreffende alle relevante incidenten die de patiënt overkomen en verwijst in dit verband naar zijn recent advies ‘Ondersteuning van het “raamwerk open disclosure” van het Vlaams Patiëntenplatform’ (a168023) van 20 november 2021.

De nationale raad onderstreept het belang van de beveiligde bewaring van elektronisch verwerkte gegevens die door het beroepsgeheim worden gedekt. Het risico op lekken of oneigenlijke toegang tot de gegevens dient te worden vermeden. Bij de vernietiging van het dossier dient de vertrouwelijkheid van de dossierinhoud te worden gewaarborgd.

Ten slotte, moedigt de nationale raad alle betrokkenen aan om na te denken over het ideaalbeeld bestaande uit één elektronisch dossier in de cloud, goed beveiligd en opgesteld in één uniforme software voor alle lijnen.

[1] De nationale raad onderschrijft in grote mate de studie gepubliceerd in Vansweevelt, T., et al., De Kwaliteitswet, Reeks Gezondheidsrecht 23, Brussel, Intersentia, 2020.

1. Wanneer een meerderjarige patiënt onbekwaam is om zijn rechten uit te oefenen, worden deze, overeenkomstig het cascadesysteem zoals bepaald door artikel 14 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, uitgeoefend door de vertegenwoordiger, aangeduid door de patiënt op een moment dat hij bekwaam was (zie als bijlage het advies van 19 september 2020 van de nationale raad, met als titel Inschatten van de wilsbekwaamheid van een patiënt – zorgvolmacht, a167026), ofwel door de bewindvoerder van de persoon aangewezen door de vrederechter (art. 492/1 van het Burgerlijk Wetboek), ofwel door de samenwonende echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de feitelijk samenwonende partner of, indien deze niet optreedt, in opeenvolgende volgorde, een meerderjarig kind, een ouder, een meerderjarige broer of zus van de patiënt. Bij gebreke, is het de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, die de belangen van de patiënt behartigt. Dit is eveneens het geval bij conflict tussen twee of meer personen die gemachtigd zijn de patiënt te vertegenwoordigen (artikel 14, Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt).

De meerderjarige patiënt die wilsonbekwaam is, wordt betrokken bij de uitoefening van zijn rechten rekening houdend met zijn begripsvermogen. Het feit dat hij een vertegenwoordiger heeft die zijn rechten uitoefent, onder meer om ingelicht te worden, neemt niet weg dat er hem persoonlijk aangepaste informatie wordt gegeven.

Indien de patiënt, toen hij nog in staat was zijn rechten uit te oefenen, schriftelijk te kennen gaf zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de patiënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen (artikel 8, §4, lid 4, van de wet betreffende de rechten van de patiënt).

2. Wanneer de patiënt minderjarig is, worden zijn rechten als patiënt, waaronder het recht om toe te stemmen in de zorg na informatie te hebben gekregen, uitgeoefend door de ouders die het gezag over de minderjarige uitoefenen of door zijn voogd. De minderjarige patiënt wordt betrokken bij de uitoefening van zijn rechten rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit. Wanneer de arts meent dat de minderjarige patiënt in voorkomend geval in staat is tot een redelijke beoordeling van zijn belangen, kan hij zijn rechten zelfstandig uitoefenen.

3. In het belang van de minderjarige of meerderjarige onbekwame patiënt en, teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden, wijkt de arts, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, af van de wil van de vertegenwoordiger (een motivering toevoegen in het dossier) (artikel 15, §2, Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt). De arts speelt dus een fundamentele rol in de bescherming en de eerbiediging van de kwetsbare persoon in de context van de zorg die hem wordt verstrekt.

In een spoedgeval en bij onzekerheid over de wil van de patiënt of van zijn vertegenwoordiger, voert de arts iedere noodzakelijke tussenkomst uit in het belang van de patiënt (melding plaatsen in het dossier) (artikel 8, §5, van de wet betreffende de rechten van de patiënt).

De arts moet altijd de meest gepaste ingreep kiezen op basis van de behoeftes en het belang van de patiënt, zonder te zwichten voor externe druk.

4. In het algemeen legt de wet niet op dat de toestemming wordt geformaliseerd. In geval van betwisting, kan het bewijs ervan op om het even welke wijze worden geleverd (brief van de behandelend arts, getuigenis, formulier van geïnformeerde toestemming, enz.). Het getuigt van voorzichtig handelen om in het dossier van de patiënt te vermelden welke belangrijke informatie aan hem en aan zijn vertegenwoordiger is gegeven, door wie en op welke datum, en ook eventuele communicatieproblemen. Het belangrijkste is niet te zoeken naar een perfect bewijs, maar ervoor te zorgen dat de patiënt of zijn vertegenwoordiger de informatie goed heeft begrepen en geassimileerd en in staat is geweest vrij toestemming te verlenen.

5. Wanneer een arts vaststelt dat een patiënt onbekwaam is om een geïnformeerde toestemming te geven voor een zorghandeling die hij hem voorstelt uit te voeren en de patiënt vergezeld is van een persoon die niet zijn vertegenwoordiger is, is het aan de arts in het voorkomend geval te oordelen of hij rechtmatig kan aannemen dat de toestemming werd gegeven, onder meer rekening houdend met de woorden van de begeleider, zijn nauwe relatie met de patiënt en zijn vertegenwoordiger, het voorschrift voor het onderzoek door de confrater, de pathologie waaraan hij lijdt, de aard van de te verrichten medische handeling (ernst, onomkeerbaarheid, spoedeisend karakter, enz.), en de andere elementen waarover hij beschikt (toestemmingsformulier, enz.).

In geval van moeilijkheden, komt het hem toe de nodige stappen te ondernemen om zich te verzekeren van de geïnformeerde toestemming van de vertegenwoordiger. Het belang van de kwetsbare patiënt om kwaliteitszorg te ontvangen, vereist dat zorgvuldig en doeltreffend wordt opgetreden om hem de noodzakelijke zorg niet te onthouden. De samenwerking en de vertrouwensrelatie met de andere leden van het verzorgend team of van de sociale hulpdienst zijn van fundamenteel belang om ervoor te zorgen dat deze patiënten de beste zorg krijgen.

Documentatie :

• Advies van 18 september 2009 van de Federale commissie “Rechten van de patiënt” inzake de mededeling van informatie over de gezondheidstoestand van minderjarigen
• Advies van 18 maart 2011 van de Federale commissie “Rechten van de patiënt” betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg of het recht van de patiënt om voorafgaandelijk geïnformeerd, en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar

De arts is gehouden tot het beroepsgeheim bij elke medische tussenkomst.^[1] De arts mag de directie van het woonzorgcentrum waar de patiënt verblijft dus niet bevragen of inlichten over het verzoek van de patiënt tot euthanasie of het verloop van de euthanasieprocedure.

De arts moet evenwel vooraf en in alle gevallen het verzoek van de patiënt bespreken met het verplegend team dat regelmatig in contact staat met de patiënt.^[2] De arts die de beslissing neemt zal desgevallend een beter inzicht krijgen in de globale medische situatie van de patiënt. Het eventueel advies van de leden van het verplegend team is niet-bindend.

Om organisatorische redenen kan het soms onvermijdelijk en noodzakelijk zijn dat de directie van het woonzorgcentrum op de hoogte wordt gebracht van de datum van de daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie. De directie kan zich niet verzetten tegen deze uitvoering, noch heeft zij enige rol in de oordeelsvorming. Wel heeft elk individueel lid van het verzorgend team het recht zijn medewerking bij de uitvoering van de euthanasie te weigeren (op basis van een gewetensclausule).

Indien de arts bij de uitvoering van de euthanasie technische assistentie behoeft en er in het woonzorgcentrum geen verzorgend personeel is met de nodige kennis/ervaring of bereid de arts bij te staan, dient hij de hulp in te roepen van een externe deskundige of organisatie.

[1] Art. 458 Strafwetboek, art. 25, Code van medische deontologie

[2] Art. 3, §2, 4°, wet van 28 mei 2002 betreffende de euthanasie

De arts heeft niet de vrijheid om zich aan het onderzoek door de deskundige te onttrekken.[1] De arts dient zich te onderwerpen aan het onderzoek dat de deskundigen menen te moeten verrichten.[2]

Indien tijdens het deskundigenonderzoek wordt vastgesteld dat de arts niet meer voldoet aan de vereiste fysieke of psychische geschiktheid om zonder risico’s de uitoefening van zijn beroep voort te zetten, kan de provinciale geneeskundige commissie het visum van de arts intrekken of het behoud ervan afhankelijk maken van de aanvaarding door de betrokken arts van opgelegde beperkingen.[3] Dit betekent dat een ongunstige beslissing aanleiding geeft tot een beperking van de rechtsbekwaamheid van de betrokken arts, met name een ontzetting uit het recht zijn beroep uit te oefenen, al dan niet gedeeltelijk.

Gelet op de mogelijke ernstige gevolgen aangaande de burgerlijke rechten van de betrokken arts, moeten de procedurele waarborgen van het deskundigenonderzoek en het recht van verdediging worden gerespecteerd, onder meer door de aanwezigheid van een raadsman of een gezondheidszorgbeoefenaar (bijstandsgezondheidszorgbeoefenaar), onverminderd de rechten zoals bepaald door de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.

Er dient evenwel opgemerkt dat de aanwezigheid van een raadsman storend kan zijn voor de relatie tussen de deskundige en de te onderzoeken arts, in het bijzonder wanneer het gaat om een psychiatrisch onderzoek. Het is aangewezen dat de raadsman een passieve houding aanneemt.

Idealiter, vanuit het oogpunt van de kwaliteit van het psychiatrisch deskundigenonderzoek, vindt het onderzoek plaats in een een-op-een relatie tussen de deskundige en de betrokken arts, eventueel in de aanwezigheid van een andere gezondheidszorgbeoefenaar (bijstandsgezondheidszorgbeoefenaar).

Indien de deskundige van oordeel is dat het onderzoek belemmerd wordt door de aanwezigheid van een raadsman, dient hij dit neer te schrijven in het rapport. De provinciale geneeskundige commissie kan daaruit de conclusies trekken die zij geraden acht.

[1] Art. 119, §1, 2°, b), tweede lid, gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen

[2] Art. 17, koninklijk besluit van 7 oktober 1976 betreffende de organisatie en de werkwijze van de geneeskundige commissies

[3] Art. 119, §1, 2°, b), eerste lid, gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen

De Euthanasiewet bepaalt dat de arts niet kan worden gedwongen euthanasie toe te passen.[1]

Weigert de geraadpleegde arts op grond van zijn gewetensvrijheid euthanasie toe te passen, dan moet hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig en ten laatste binnen zeven dagen na de eerste formulering van het verzoek laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht en de patiënt of de vertrouwenspersoon doorverwijst naar een andere door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.^[2]

Weigert de geraadpleegde arts euthanasie toe te passen op een medische grond, dan dient hij dit de patiënt of de eventuele vertrouwenspersoon tijdig te laten weten, waarbij hij de redenen van zijn weigering toelicht. In dat geval wordt die medische grond opgetekend in het medisch dossier van de patiënt.^[3]

De arts die weigert in te gaan op een euthanasieverzoek moet de patiënt of de vertrouwenspersoon in elk geval de contactgegevens bezorgen van een centrum of een vereniging die in euthanasierecht is gespecialiseerd. Hij moet binnen de vier dagen volgend op de vraag van de patiënt of de vertrouwenspersoon, het medisch dossier van de patiënt bezorgen aan de door de patiënt of door de vertrouwenspersoon aangewezen arts.^[4],[5]

In de ziekenhuizen is het aangewezen een persoon aan te duiden die kennis heeft van het euthanasierecht en informatie over de wettelijke voorwaarden kan meedelen aan de patiënt.

1. Besluit

Met deze adviestekst stelt de nationale raad een leidraad op met deontologische richtlijnen opdat de vraag naar euthanasie bij psychiatrische patiënten zou worden geëvalueerd met de grootste omzichtigheid.

De tekst is niet-exhaustief en kan evolueren in de tijd. Derhalve zal de commissie Euthanasie van de nationale raad van de Orde der artsen zich de komende jaren blijven buigen over de problematiek.

[1]Art. 14, tweede lid, Euthanasiewet.

[2]Art. 14, vijfde lid, Euthanasiewet.

[3]Art. 14, zesde lid, Euthanasiewet.

[4]Art. 14, zevende lid, Euthanasiewet.

[5]cf. ook ‘Deontologische doorverwijsplicht bij weigering van toepassing van euthanasie – Advies van de nationale raad van 6 mei 2017 (advies NR, 16 september 2017, a158004)