Hoofdstuk 3: Respect
De arts houdt voor elke patiënt een patiëntendossier bij, waarvan de samenstelling en de bewaring beantwoorden aan de wettelijke en deontologische vereisten.
De arts beheert, met respect voor het beroepsgeheim, het patiëntendossier als werkinstrument, communicatiemiddel, kwaliteitsreferentiepunt en bewijselement.
1.1 Samenstelling en bewaring
De wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet in het recht van de patiënt op een patiëntendossier.
Het "patiëntendossier" staat voor het dossier dat wordt samengesteld door de beroepsbeoefenaar (arts, tandarts, kinesitherapeut, verpleegkundige, enz.). De wet definieert de gezondheidzorg als de diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt, om het uiterlijk van een patiënt om voornamelijk esthetische redenen te veranderen of om de patiënt bij het sterven te begeleiden. Ze is van toepassing op de juridische relaties (contractuele en buitencontractuele) van privaat- en publiekrecht met betrekking tot de gezondheidszorg die door een beroepsbeoefenaar wordt verstrekt aan een patiënt. Het verpleegkundig dossier, het medisch dossier, het algemeen medisch dossier, het zorgdossier, het elektronisch medisch dossier, het globaal medisch dossier, het gedeeld farmaceutisch dossier, het Summarized Electronic Health Record (Sumehr), enz. zijn bijgevolg patiëntendossiers in de zin van de wet betreffende de rechten van de patiënt.
De arts houdt het patiëntendossier zorgvuldig bij. De inhoud van het door een arts bijgehouden dossier varieert afhankelijk van de bijzondere kwalificaties van de beoefenaar, van het soort van praktijk (solo- of groepspraktijk, expertise, enz.), van de behandeling die de medische toestand van de patiënt vergt, enz.
De structuur en de categorieën van gegevens die erin moeten worden vermeld, zijn evenwel standaard:
Opmerking: artikel 33 van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg preciseert de gegevens die opgenomen moeten worden in het patiëntendossier. Dit artikel is in werking getreden op 1 januari 2022.
Het recht op inzage in het dossier, van de patiënt of van de beroepsbeoefenaar die hij aanwijst, heeft betrekking op de effectieve inhoud van het dossier en mag niet worden beperkt tot wat het dossier moet bevatten (art. 23, CMD 2018).
De wet betreffende de rechten van de patiënt geeft de patiënt de mogelijkheid door de beroepsbeoefenaar documenten te laten toevoegen aan het hem betreffende dossier.
Het dossier dient dertig jaar na het laatste contact te worden bewaard. Dit veronderstelt een drager en bewaringsomstandigheden die het voortbestaan van de inhoud en de inzage erin waarborgen (art. 24, CMD 2018).
Bovendien dient de bewaring te gebeuren overeenkomstig de reglementering aangaande de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid (wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens) en de regels aangaande het medisch geheim.
De automatisering van de gezondheidsgegevens houdt zeer grote voordelen in, maar verhoogt het risico op schending van de vertrouwelijkheid van deze gegevens en van het recht op privacy. In tegenstelling tot het papieren dossier waarbij er materieel contact nodig is met het enige exemplaar om er informatie uit te halen, kan de inzage in het geautomatiseerde dossier op afstand gebeuren, vanuit verscheidene, interne of externe contactpunten via het internet.
Er dient toepassing te worden gemaakt van een systeem voor het beheer van de inzage en van de gebruikers (selectieve inzage en controle van de inzage) om te waarborgen dat alleen de personen die hiertoe gemachtigd zijn er inzage in hebben (art. 23, CMD 2018).
Communicatienetwerken zoals eHealth en het "Réseau Santé wallon", Abrumet en Vitalink hebben tot doel de uitwisseling van informatie tussen de gezondheidszorgberoepsbeoefenaars op een veilige wijze en met inachtneming van de autonomie van de patiënt en van de vertrouwelijkheid, te bevorderen.
1.2 Finaliteit van het patiëntendossier
Het patiëntendossier is essentieel voor de kwaliteit en de continuïteit van de zorg. Het is een communicatiemiddel tussen gezondheidswerkers, een werkinstrument voor kwaliteitsbeoordeling, een bewijselement op medisch vlak (zowel voor de arts als voor de patiënt) en een beheerelement (het wordt gebruikt voor de registratie van de Minimale ZiekenhuisGegevens (MZG), voor de classificatie van de behandelde aandoening in ARP/DRG).
Het patiëntendossier is eveneens een drager voor de communicatie tussen de zorgverlener en de patiënt die er inzage in heeft en er een afschrift van kan krijgen.
beroepsgeheim - Elektronisch Medisch Dossier (EMD) - Elektronisch PatiëntenDossier (EPD) - Globaal Medisch Dossier (GMD) - medisch dossier - Sumehr (SUMmarized Electronic Health Record)/samenvattend gezondheidsdossier - patiëntendossier - persoonlijke notities van de arts