Nieuwsbericht Orde der artsen, nationale raad : Radiologie via telegeneeskunde
De nationale raad van de Orde der artsen heeft advies ingewonnen bij het Riziv met betrekking tot bepaalde praktijken van teleradiologie.
De raad heeft het Riziv bevraagd over de wettelijke conformiteit van teleradiologie, waarbij medische beelden in België in een erkende dienst voor medische beeldvorming worden gemaakt en daarna worden doorgestuurd naar en geïnterpreteerd door artsen die verbonden zijn aan een in het buitenland gelegen teleradiologiedienst.
De prestatie wordt aangerekend door een arts-specialist in de röntgendiagnose in België verbonden aan de erkende dienst voor medische beeldvorming, zonder de geneeskundige verstrekking – met name de interpretatie, de diagnosestelling en het opstellen van het protocol – zelf te hebben verricht.
Antwoord van het Riziv:
[…]
Naar aanleiding van uw schrijven delen de Juridische Dienst, de Dienst voor Geneeskundige Verzorging en de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle van het Riziv u, gelet op de thans geldende Belgische regelgeving, de volgende analysepunten mee.
1. Algemeen beginsel: openbare orde en strikte interpretatie van de nomenclatuur
Vooreerst dient eraan te worden herinnerd dat de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen van openbare orde is en strikt moet worden geïnterpreteerd, zoals herhaaldelijk in de rechtspraak is bevestigd, met name:
- Arbh. Bergen, 18 april 2003, AR 17311;
- Arbh. Luik (afdeling Luik), 9 maart 2007, AR nr. 32.130/04.
Hieruit volgt dat iedere praktijk die niet uitdrukkelijk door de nomenclatuur wordt toegestaan, niet kan worden aanvaard en evenmin door analogie of extensieve interpretatie kan worden afgeleid.
2. Relevante wettelijke en reglementaire bepalingen
A) Artikel 34, vijfde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU-wet)
« Indien de geneeskundige verstrekkingen worden verricht door middel van informatie- en communicatie-technologieën, komt de verzekering voor geneeskundige verzorging enkel tussen indien zulks uitdrukkelijk is voorzien in de vergoedingsvoorwaarden. De Koning stelt de definities en toepassingsvoorwaarden vast waaraan deze verstrekkingen dienen te voldoen. »
Uit deze bepaling volgt dat de interpretatie op afstand van radiologische beelden (teleradiologie) slechts voor terugbetaling in aanmerking komt indien dit uitdrukkelijk is bepaald in de toepasselijke terugbetalingsvoorwaarden.
Bijgevolg zijn radiologische verstrekkingen waarvan de terugbetalingsvoorwaarden niet uitdrukkelijk het gebruik van informatie- en communicatietechnologieën toestaan, niet terugbetaalbaar.
De nomenclatuur, meer bepaald artikel 17, voorziet immers niet in een algemene regeling die het uitbesteden of op afstand uitvoeren van het radiologisch protocol toestaat, a fortiori niet aan een dienstverlener in het buitenland.
B) Artikel 17, § 12, 3°, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen – verplichting tot opstelling van een protocol
Artikel 17, § 12, 3°, van de nomenclatuur bepaalt integraal:
« 3° van het onderzoek moet een schriftelijk protocol worden opgesteld en bewaard met uitzondering van de verstrekking 458990-459001.
Dit protocol dient gestructureerd te zijn als een antwoord op de diagnostische vraagstelling en de verantwoording in te houden van de gebruikte technieken en procedures.
In het licht van de diagnostische vraagstelling en op basis van de klinische context voert een geneesheer-specialist in de röntgendiagnose het meest aangewezen onderzoek uit.
De geneesheer-specialist in de röntgendiagnose kan een of meerdere onderzoeken die door de voorschrijver worden voorgesteld vervangen door een ander onderzoek van artikel 17 of artikel 17bis.
Elke vervanging wordt in het protocol toegelicht. Bij het bepalen van het aangewezen onderzoek wordt rekening gehouden met reeds eerder uitgevoerde relevante onderzoeken die bekend zijn […] »
Uit deze formulering kunnen de volgende vaststellingen worden afgeleid:
- de nomenclatuur maakt geen onderscheid tussen de beeldvormingshandeling en het opstellen van het protocol;
- het opstellen van het protocol vormt geen afzonderlijke verstrekking;
- de nomenclatuur voorziet niet in enige mogelijkheid tot delegatie van het opstellen van het protocol, noch aan een andere arts, noch aan een andere entiteit en a fortiori niet aan een buitenlandse dienstverlener;
- een dergelijke delegatie kan niet worden afgeleid, gelet op het karakter van openbare orde en de strikte interpretatie van de nomenclatuur.
C) Artikel 17, §§ 3 tot 5, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen – plaats van uitvoering, erkenning en inhoud van de honoraria
Artikel 17 van de nomenclatuur bepaalt onder meer dat:
- de verstrekkingen moeten worden uitgevoerd in erkende diensten voor medische beeldvorming;
- de verstrekkingen zijn voorbehouden aan artsen die door de minister bevoegd voor Volksgezondheid erkend zijn als geneesheer-specialist in de röntgendiagnose;
- de honoraria het maken van de beelden en het opstellen van de protocollen omvatten;
- de honoraria alle kosten dekken die met deze onderzoeken verband houden, behoudens uitdrukkelijk bepaalde uitzonderingen.
Uit deze bepalingen blijkt duidelijk dat de medische beeldvormingshandeling, de materiële uitvoering ervan en het opstellen van het protocol één ondeelbaar geheel vormen, dat wordt uitgevoerd binnen een erkende dienst, door een erkend arts en binnen hetzelfde organisatorische en juridische kader.
D) Artikel 1, § 4bis, II, B, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen – voorwaarden inzake de aanwezigheid van de verstrekker
Artikel 1, § 4bis, II, B, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen bepaalt voor welke verstrekkingen het technische gedeelte van de uitvoering kan worden toevertrouwd aan gekwalificeerde helpers, onder voorbehoud van strikte voorwaarden inzake de aanwezigheid en de beschikbaarheid van de arts-verstrekker.
Punt 2.b) heeft onder meer betrekking op: « de radiografieën voor rechtstreeks onderzoek en zonder contrastmiddel van het hoofd, van de hals, van de thorax en van het abdomen, alsmede van de verschillende streken daarvan en van het osteo-articulair stelsel, en de tomografische onderzoeken die daarop betrekking hebben, bedoeld in artikel 17. »
De nomenclatuur voorziet dus uitsluitend in een delegatie van het technische gedeelte van radiologische verstrekkingen en niet van het gedeelte dat betrekking heeft op het opstellen van het protocol.
De nomenclatuur legt evenwel voorwaarden op inzake de fysieke aanwezigheid en beschikbaarheid van de arts, namelijk:
- de arts-verstrekker moet aanwezig zijn in de dienst of in de andere diensten van de instelling waar zijn aanwezigheid in het kader van zijn medische activiteit vereist is;
- hij moet op ieder ogenblik oproepbaar zijn door zijn gekwalificeerde helpers.
Onder « instelling » wordt verstaan:
- het ziekenhuis voor de ziekenhuisarts;
- de polikliniek voor de arts die in de ambulante sector een groepspraktijk heeft;
- de lokalen die zijn praktijkruimte vormen voor de alleen werkende arts.
Deze voorwaarden impliceren met name:
- dat de arts fysiek aanwezig is binnen de instelling:
- voor therapeutische handelingen, gedurende de volledige duur van het werk van zijn gekwalificeerde helpers;
- voor diagnostische handelingen, gedurende de duur van het werk van de meerderheid van zijn helpers, dat wil zeggen tijdens de normale openingsuren van de instelling;
- bij de hoofdgeneesheer van de ziekenhuisinstelling, of
- bij de arts die belast is met de organisatie van de groepspraktijk,
waarbij deze lijsten gedurende twee jaar moeten worden bewaard en ter beschikking moeten worden gehouden van de controle-instanties.
Deze voorwaarden moeten strikt worden geïnterpreteerd, ongeacht de mogelijkheid om de resultaten snel door te sturen.
Daarnaast bepaalt artikel 1, § 4bis, II, B, van de nomenclatuur zeer specifiek:
“De onder B. 2, a) tot i) bedoelde verstrekkingen die zijn verricht met de hulp van gekwalificeerde helpers, mogen aan de ziekte- en invaliditeitsverzekering worden aangerekend voor zover de volgende voorwaarden inzake controle op de verstrekkingen inzake fysieke aanwezigheid van de arts-verstrekker vervuld zijn.
- Voorwaarden inzake controle op de verstrekkingen.
De arts-verstrekker moet :
- zich vergewissen van de kwalificatie van zijn medewerkers, hun feitelijke bekwaamheid, hen de aanvullende opleiding geven die nodig is voor de methodes en de werking van de toestellen die hun worden toevertrouwd;
- schriftelijke instructies opstellen voor alle manipulaties en technieken die hun worden toevertrouwd;
- de manier waarop zijn gekwalificeerde helpers de instructies volgen, geregeld controleren;
- de voorwaarden vastleggen en controleren waaraan de aanvragen om onderzoeken moeten voldoen omdat zijn gekwalificeerde helpers het hun toevertrouwde gedeelte kunnen beginnen uitvoeren;
- ervoor waken of de voorwaarden waaronder de technieken op de patiënten worden toegepast, adequaat zijn, of de voorwaarden betreffende het afnemen en bewaren van de monsters correct zijn;
- kwaliteitscontroles invoeren en de resultaten ervan nagaan;
- ter beschikking staan voor ieder verzoek van zijn gekwalificeerde helpers ingeval laatstgenoemden moeilijkheden ondervinden bij het uitvoeren van de handelingen die hun zijn toevertrouwd;
- de kwaliteit van het werk van de gekwalificeerde helpers geregeld analyseren;
- voor alle diagnoseverstrekkingen een protocol opmaken met het resultaat en de elementen die nodig zijn voor de interpretatie ervan, om de behandelend arts behulpzaam te zijn voor de diagnose of de behandeling van de zieke. De verstrekkingen die, ten gevolge van wisselvalligheden in de uitvoering ervan, geen betrouwbare resultaten zouden hebben opgeleverd, mogen aan de ziekte- en invaliditeitsverzekering niet worden aangerekend.”
Hieruit volgt dat het niet mogelijk is om radiografische onderzoeken die door gekwalificeerde helpers zijn uitgevoerd, aan te rekenen wanneer de geneesheer-specialist in de radiologie niet fysiek aanwezig is in de instelling gedurende de vereiste periodes, en evenmin om het opstellen van het protocol te delegeren.
Deze bepalingen versterken de interpretatie dat:
- de aanwezigheid van de radioloog in de instelling een structurele voorwaarde vormt voor terugbetaling;
- het voorstel om radiologische beelden te versturen en een medisch beeldvormingsonderzoek op afstand te protocolleren vanuit een andere locatie, a fortiori vanuit een andere staat, niet aan alle vereisten van de nomenclatuur voldoet.
3. Conclusie
Wij kunnen ons uitsluitend uitspreken op basis van de hierboven vermelde bepalingen die thans van kracht zijn.
Gelet op:
- het karakter van openbare orde en de strikte interpretatie van de nomenclatuur;
- artikel 34, vijfde lid, van de GVU-wet, dat ieder gebruik van informatie- en communicatietechnologieën afhankelijk stelt van een uitdrukkelijke grondslag in de terugbetalingsvoorwaarden;
- het ontbreken van enige wettelijke grondslag die een scheiding toestaat tussen de uitvoering van de medische beeldvormingshandeling en het opstellen van het protocol;
- het ontbreken van een grondslag die een delegatie of uitbesteding, a fortiori een grensoverschrijdende delegatie of uitbesteding, van het opstellen van het radiologische protocol mogelijk maakt;
- de bepalingen van artikel 17 van de nomenclatuur, die de ondeelbaarheid van de beeldvormingshandeling, de materiële uitvoering ervan en het opstellen van het protocol bevestigen;
- en de dwingende vereisten die voortvloeien uit artikel 1, § 4bis, II, B, van de nomenclatuur, dat de fysieke aanwezigheid en daadwerkelijke beschikbaarheid van de radioloog binnen de instelling vereist,
is de praktijk waarbij een protocol van medische beeldvorming op afstand wordt opgesteld, met name vanuit een radiologisch centrum dat in het buitenland is gevestigd, niet in overeenstemming met de thans geldende regelgeving en kan deze praktijk geen aanleiding geven tot terugbetaling door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging.
Tenslotte, vanuit deontologisch oogpunt, onverminderd de regelgeving inzake de terugbetaling door de ziekteverzekering, wenst de nationale raad het volgende te benadrukken:
- de voormelde vorm van teleradiologie biedt onvoldoende waarborgen voor de vereiste zorgkwaliteit, zoals bedoeld in artikel 3 van de Code van medische deontologie;
- het is niet mogelijk adequaat toezicht te houden op de bekwaamheid en het professionele portfolio van de in het buitenland gevestigde arts;
- een grondige kennis van de medische voorgeschiedenis, evenals een adequate interactie met de voorschrijvende arts omtrent de klinische indicaties, is noodzakelijk voor een correcte diagnosestelling;
- er bestaat een risico op verhoogde blootstelling van de patiënt aan ioniserende straling, aangezien men geneigd kan zijn onderzoeken te verrichten die geen fysieke aanwezigheid van de arts vereisen.
De provinciale raden van de Orde der artsen zijn tuchtrechtelijk bevoegd jegens artsen die hun medewerking verlenen aan dergelijke praktijk.