De arts en kinderen van niet-samenwonende ouders

Recent ontving onze provinciale raad een klacht van een verbolgen vader die informatie eiste over de gezondheidstoestand van zijn 15-jarig kind, alhoewel hij al jaren geen contact meer heeft met dit kind. We werden er ons van bewust dat het nuttig is dit topic even op te frissen.

Er zijn 2 wetgevingen die fundamentele veranderingen brachten in de deontologie betreffende de zorg voor minderjarige kinderen van niet-samenlevende ouders.

• De wet van 22 augustus 2002 (WPR) betreffende de rechten van de patiënt heeft aan de arts-patiëntrelatie een nieuwe dimensie gegeven. Volgens deze wet is het de arts die moet oordelen of een minderjarige in staat is om zijn rechten zelfstandig uit te oefenen. Indien de minderjarige oordeelsonbekwaam is, worden zijn patiëntenrechten uitgeoefend door de ouders of de voogd.

• Op 13 april 1995 kwam er een nieuwe wetgeving betreffende ‘ de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag ’. Deze wijzigde de juridische aspecten van de ouder-kindrelatie fundamenteel.

Wat is er veranderd ?

• Voor de wetsverandering in 1995, besliste de niet-samenwonende ouder bij wie het kind verblijft alleen over de zorgverlening en de behandeling van het kind. Met de huidige wetgeving behoudt de andere ouder wettelijk dezelfde rechten als de ouder bij wie het kind verblijft. Tenzij een gerechtelijke beslissing de uitoefening van het ouderlijk gezag geheel of gedeeltelijk aan één van hen heeft toevertrouwd.
• Beide ouders hebben steeds recht op informatie over de gezondheidstoestand van hun kind, ook al hebben ze geen ouderlijk gezag (ten gevolge van een gerechtelijke beslissing)

Hieronder wat meer uitleg over de implicaties van beide wetten.

De wet van 22 augustus 2002

De vertegenwoordiging van de minderjarige wordt geregeld door het artikel 12 van de wet betreffende de rechten van de patiënt (WPR) (2) art 12:

§ 1. Bij een patiënt die minderjarig is, worden de rechten zoals vastgesteld door deze wet uitgeoefend door de ouders die het gezag over de minderjarige uitoefenen of door zijn voogd.

§ 2. De patiënt wordt betrokken bij de uitoefening van zijn rechten rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit. De in deze wet opgesomde rechten kunnen door de minderjarige patiënt die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht, zelfstandig worden uitgeoefend

De minderjarigen worden hierbij in twee categorieën opgesplitst :

• Bij "oordeelsonbekwame minderjarigen", die niet in staat zijn tot een redelijke beoordeling van hun belangen, zijn het de ouders die de rechten van de minderjarige uitoefenen en worden de minderjarigen erbij betrokken.
• Maar volgens art 5 van de WPR zijn er ook beperkingen: de minderjarige heeft recht op een kwaliteitsvolle dienstverlening overeenkomstig zijn behoeften. De arts zal niet ingaan op het verzoek van de ouders om een behandeling of onderzoek uit te voeren als hij vindt dat deze niet overeenstemmen met de werkelijke behoeften van de minderjarige.
• Medische informatie doorspelen naar de ouders kan , voor wat strikt nodig is in casu van de oordeelsonbekwame minderjarige
• De tweede groep minderjarigen is wel in staat tot een redelijke beoordeling van hun belangen, "oordeelsbekwame minderjarigen" en kunnen hun rechten dan ook zelfstandig uitoefenen.

Medische informatie doorspelen aan de ouders kan niet volgens de wet. Uitzondering hierop zijn ‘noodsituaties’ waarbij men de noodtoestand kan inroepen. Bescherming van de psychische en fysische integriteit is een hoger rechtsgoed dan het beroepsgeheim.

De NR gaf advies over het informatierecht van de minderjarige patiënt op 6 mei 2017:

De minderjarige patiënt wordt betrokken bij de uitoefening van zijn rechten rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit. Hij kan deze rechten zelfstandig uitoefenen indien hij tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht (art. 12, §2, Patiëntenrechtenwet).

Hij dient informatie te krijgen die aangepast is aan zijn leeftijd en maturiteit of eventueel volledig is.

De vertegenwoordigers van de patiënt krijgen volledige informatie, tenzij de minderjarige patiënt in staat geacht wordt om zijn informatierecht over zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan zelfstandig uit te oefenen of indien hij in staat geacht wordt zelfstandig in te stemmen met een welomschreven handeling.
Voor de patiënt is er een onderscheid tussen het informatierecht en het toestemmingsrecht (het ontbreken van het tweede heft het eerste niet op), terwijl dit anders ligt voor de vertegenwoordiger van de minderjarige patiënt.

Indien de minderjarige begeleid wordt door een persoon die niet zijn vertegenwoordiger is, verstrekt de arts hem de strikt noodzakelijke informatie en houdt hij zich ter beschikking van de vertegenwoordigers.

Wat betreft de vraag ‘Kunnen opvoedingsverantwoordelijken die niet de wettelijke ouders zijn van de minderjarige patiënt medische informatie krijgen omtrent de minderjarige?’ gaf de Federale Commissie Patiëntenrechten volgend advies op 18 september 2009:

De opvoedingsverantwoordelijken die niet de wettelijke ouders zijn van de minderjarige patiënt (vb. de lesbische partner van de wettelijke ouder en/of de stiefouder in een nieuw samengesteld gezin) kunnen medische informatie krijgen omtrent de minderjarige enkel en alleen wanneer ze aangeduid worden als vertrouwenspersoon door de ouders die het gezag over de minderjarige uitoefenen of door zijn voogd (conform de artikelen 372 en volgende van het Burgerlijk Wetboek) dan wel door de minderjarige patiënt zelf, indien deze in staat geacht wordt zijn rechten zelfstandig uit te oefenen. Indien de minderjarige niet in staat wordt geacht om zijn rechten zelfstandig uit te oefenen, mag hij niet volledig buiten spel gezet worden maar moet hij, afhankelijk van zijn leeftijd en maturiteit, betrokken worden bij het uitoefenen van de rechten en dus ook bij de uitoefening van het recht op informatie over zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan en het recht op inzage in en afschrift van zijn patiëntendossier en de eventuele aanduiding van een vertrouwenspersoon.

Bovendien is het volgens deze wet betreffende de rechten van de patiënt, de arts die moet oordelen of een minderjarige in staat is om zijn rechten zelfstandig uit te oefenen. Meer: de arts moet beslissen of de mogelijkheid om redelijk te oordelen geldt voor alle patiëntenrechten of beperkt is tot één of enkele rechten.

Probleem: Gevalideerde criteria of procedures om de oordeelsbekwaamheid van een minderjarige patiënt te evalueren, ontbreken.

In Nederland is dit eenvoudig opgelost door de leeftijd als enig criterium te nemen. Zij stellen dat een kind jonger dan 12j moet worden ‘ingelicht’ op een manier die overeenstemt met zijn bevattingsvermogen. Voor minderjarigen tussen 12 en 16 j moeten zowel de ouders als de minderjarige zelf toestemming geven. Vanaf 16j wordt de minderjarige zelf bekwaam geacht tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst en hoeft de toestemming van de ouders niet meer.

ln België werd geopteerd voor een aanpak op maat van de patiënt die moet in staat zijn "redelijk" te oordelen, zonder evenwel te vermelden hoe de bekwaamheid om een "redelijke beoordeling" te kunnen uitoefenen moet ingeschat worden. Allerlei criteria werden voorgesteld om de capaciteit tot een "redelijke beoordeling" te bepalen: het al dan niet maken van een keuze van de patiënt, de aard van de beslissing, de rationele gemotiveerdheid van de keuze, het vermogen om te begrijpen en het feitelijk begrip en inzicht in de situatie . Het komt de minderjarige patiënt toe om aan te tonen dat hij in staat is tot een redelijke beoordeling. De beoordeling ligt evenwel uitsluitend bij de arts.

Wetgeving betreffende 'de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag' - 13 april 1995

Wat is er veranderd ?

• Voor de wetsverandering in 1995, besliste de niet-samenwonende ouder bij wie het kind verblijft alleen over de zorgverlening en de behandeling van het kind. Met de huidige wetgeving behoudt de andere ouder wettelijk dezelfde rechten als de ouder bij wie het kind verblijft. Tenzij een gerechtelijke beslissing de uitoefening van het ouderlijk gezag geheel of gedeeltelijk aan één van hen heeft toevertrouwd.
• Beide ouders hebben steeds recht op informatie over de gezondheidstoestand van hun kind, ook al hebben ze geen ouderlijk gezag (ten gevolge van een gerechtelijke beslissing).

De nationale raad heeft dan ook op 16 november 1996 een nieuw advies uitgebracht over de arts en de kinderen van niet-samenlevende ouders. Hieronder een vrije interpretatie ervan.

‘De arts en de kinderen van niet-samenlevende ouders’

Dagelijks worden artsen geconsulteerd voor kinderen van wie de ouders niet samenwonen. Zolang de ouders nog tot dialoog en overleg komen betreffende de opvoeding en de gezondheid van hun kinderen, rijzen er voor de arts zelden specifieke deontologische problemen. Deze ontstaan pas als het overleg tussen ouders moeilijk of onmogelijk wordt. Op dat moment kan de arts geconfronteerd worden met een aantal specifieke situaties.

1. De artsenkeuze

A. Gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag door beide ouders.

De nationale raad acht het belangrijk dat ook kinderen van niet-samenlevende ouders door één en dezelfde huisarts begeleid worden. Wanneer dit niet mogelijk is, zullen de ingeschakelde artsen collegiaal overleg plegen en de nodige informatie uitwisselen in functie van het belang van het kind.

Gezien beide niet-samenwonende ouders dezelfde rechten hebben, kan de niet met het kind samenlevende ouder zich verzetten tegen de artsenkeuze van de met het kind samenlevende ouder.

Het is dan ook belangrijk dat de artsen maximaal investeren in het behoud van het vertrouwen van beide ouders. Wanneer zij daar niet in slagen, dienen zij samen met de ouders te zoeken naar een alternatief dat de belangen van het kind dient.

Wanneer niettegenstaande alle inspanningen van de geconsulteerde artsen geen consensus over de artsenkeuze tot stand komt, kan elke ouder het meningsverschil voorleggen aan de jeugdrechter.

B. Ouderlijk gezag is exclusief aan 1 ouder toevertrouwd door een gerechtelijke beslissing.

Wanneer een gerechtelijke beslissing de uitoefening van het ouderlijk gezag exclusief aan één ouder heeft toevertrouwd, heeft deze het recht te beslissen over de artsenkeuze. Dit neemt niet weg dat het voor het kind belangrijk kan zijn dat ook de andere ouder kan instemmen met de gemaakte artsenkeuze.

2. De zorgverlening

A. Eén van de ouders consulteert voor het kind.

Van een arts kan niet verwacht worden dat hij alvorens hulp te verlenen informeert naar de juridische aspecten van de ouder-kindrelatie. Het is normaal dat hij ervan uitgaat dat de ouder die voor zijn kind raad en hulp vraagt, in naam van het kind beslist. De wet van 13 april 1995 heeft deze zienswijze bekrachtigd. Zelfs wanneer de arts op de hoogte is van het feit dat de ouders van het kind niet samenleven, geldt sinds deze wet het vermoeden van instemming van de niet-aanwezige ouder.

• Wanneer de arts echter op rechtstreekse of onrechtstreekse wijze verneemt dat de andere ouder een afwijkende mening heeft over de wijze van onderzoek en behandeling, dient hij met dit meningsverschil rekening te houden.
• Dit geldt ook voor samenwonende ouders. Sinds de nieuwe wet oefenen beide ouders - samenwonend of niet samenwonend – immers gezamenlijk het ouderlijk gezag uit.
• Alleen wanneer een vonnis de uitoefening van het ouderlijk gezag exclusief aan één ouder toevertrouwd heeft, volstaat bij onenigheid tussen de ouders aangaande een medische verrichting de toelating van deze ouder.
• In alle andere gevallen van onenigheid tussen de ouders aangaande een bepaalde verrichting, doet de arts er goed aan het akkoord van beide ouders na te streven.
• Het is evident dat bij urgenties het belang van het kind steeds primeert op een meningsverschil tussen de ouders.

B. Gedurende de behandeling van een kind blijkt dat een wijziging van het bestaande verblijf of een wijziging van het bestaande persoonlijk contact met de ouders - vroeger bezoekrecht en nu omgangsrecht genoemd - essentieel is voor de behandeling van het kind.

De behandelende arts zal dit aan beide ouders voorstellen en zijn advies toelichten. Wanneer de ouders niet bereid zijn het advies te volgen en elke andere oplossing (bv. de mening van een andere arts) uitgesloten is, zal de behandelende arts voorstellen het probleem aan de rechter voor te leggen. Het staat de arts op dat ogenblik vrij aan elke ouder hetzelfde attest af te leveren waarin hij verklaart na grondig en herhaald onderzoek aan de ouders de raad gegeven te hebben zich tot de rechter te wenden om in het belang van de gezondheid van het kind de bestaande regeling met betrekking tot het verblijf van het kind en/of het persoonlijk contact met de ouders te herzien.

Dit attest moet zich tot deze formulering beperken. Na de ouders gehoord te hebben zal de bevoegde rechter in de regel over voldoende gegevens beschikken om te kunnen oordelen. Hij kan steeds de attesterende arts horen.

C. Andere collega’s zijn betrokken bij de zorgverlening van het kind.

In de loop van de behandeling zal de arts alle collega's die bij de zorgverlening van het kind betrokken zijn op de hoogte houden van de behandeling en desgevallend met hen daaromtrent overleggen.

3. Recht op informatie

Bijkomende innovatie is dat beide ouders in elk geval recht hebben op informatie over de gezondheidstoestand van hun kind. Ook de ouder die ingevolge een gerechtelijke uitspraak het ouderlijk gezag niet uitoefent heeft dit recht op informatie.
Dit recht op informatie geldt eveneens voor ouders die op grond van een vonnis van vóór de wet van 13 april 1995 enkel bezoekrecht hebben.

4. Occasionele interventies

Soms wordt de arts geconfronteerd met situaties waarbij een regeling met betrekking tot het verblijf van het kind of het persoonlijk contact met een ouder occasioneel niet kan doorgaan wegens de gezondheidstoestand van het kind.

Dit doet enkel een probleem rijzen wanneer één ouder zich benadeeld voelt.

• Wanneer de arts van oordeel is dat het kind in het kader van de behandeling de woning niet mag verlaten, deelt hij dit mondeling mee aan de ouder bij wie het kind op dat ogenblik verblijft en gaat hij ervan uit dat de ouders dit aan mekaar meedelen.
• Wanneer beweerd wordt dat de onderlinge communicatie tussen de ouders zo verstoord is dat dit niet mogelijk is, zal de arts de ouder bij wie het kind op dat ogenblik niet verblijft, telefonisch of mondeling informeren over de toestand van zijn kind en over de gevolgen ervan voor de uitvoering van de bestaande regeling.
• Bij de gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag dienen beide ouders akkoord te gaan met de behandeling. Daar aangenomen mag worden dat "het vermoeden van toestemming" van de andere ouder zal ontbreken wanneer hij zich benadeeld voelt, dient de arts zich in te zetten om die ouder correct te informeren.
• Wanneer de uitoefening van het ouderlijk gezag exclusief aan één ouder toegewezen werd, behoudt de andere ouder sinds de nieuwe wet steeds het recht op informatie.

De nationale raad is er zich van bewust dat van de arts in casu een grote inspanning gevraagd wordt maar is er anderzijds ook van overtuigd dat de gevallen waarin een kind om gezondheidsredenen niet verplaatst kan worden uitzonderlijk zijn. De verplaatsingsmogelijkheden van een ziek kind mogen immers niet beoordeeld worden in functie van de specifieke familiale situatie van het kind. De ervaring heeft geleerd dat bij occasionele interventies alleen mondeling of telefonisch overleg bijdraagt tot een oplossing van de bestaande problematiek. Dit wordt door de nieuwe wetgeving onderstreept.

Bij dit alles mogen we als arts de basisprincipes niet vergeten: de taak van de arts beperkt zich tot het arts zijn. Hij is geen rechter, geen advocaat en geen gerechtsdeurwaarder. Hij zal zich bovendien, zoals bepaald in artikel 31 van de Code van medische deontologie, "onthouden van elke inmenging in familiale aangelegenheden, behalve in gevallen met een duidelijke therapeutische weerslag". Dat spanningen tussen de ouders een weerslag kunnen hebben op de gezondheid van het kind staat vast en dit geldt des te meer wanneer de relatie tussen de ouders leidt tot een wijziging van hun samenlevingsverband.

De driehoeksrelatie tussen arts, minderjarige patiënt en niet-samenwonende ouders en de wetgeving hierover is op zijn minst gecompliceerd te noemen. Er zijn ook talloze valkuilen voor de arts ingebouwd. We hopen met deze opfrissing van de info hierover een beetje meer klaarheid gebracht te hebben.

Bronnen:

• Deontologische, ethische en wettelijke implicaties van de zorg voor minderjarigen; VUB Dr. Michel Deneyer mei 2012
• Advies inzake de mededeling van informatie over de gezondheidstoestand van minderjarigen; Federale commissie “rechten van de patiënt’ 18/09/2009
• De arts en de kinderen van niet-samenwonende ouders en de gewijzigde wetgeving terzake; advies NR 16/11/1996
• Informeren van de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de verstrekte zorg; advies NR 06/05/2017
• http://www.ejustice.just.fgov.be/img_l/pdf/1995/04/13/1995009457_N.pdf wet 13 april 1995 ouderlijk gezag
• https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn=2002082245&table_name=wet WPR 22/08/2002